X
تبلیغات
body encyclopedia

body encyclopedia
 
قالب وبلاگ

 

تنگی کانال نخاعی

Spinal stenosis

 

فهرست مندرجات:

تنگی کانال نخاعی

علل

علایم

تشخیص

درمان

 

تنگی کانال نخاعی

تنگی کانال نخاعی ، باریک شدن و تنگ شدگی غیرطبیعی ستون فقرات است که ممکن است در هر ناحیه ای از نخاع بروز نماید. شایع ترین اشکال به صورت تنگی کانال نخاعی گردنی ، در ناحیه ی گردن و تنگی کانال نخاعی کمری در ناحیه ی تحتانی کمر بروز می کنند.  

مابین مهره ها ، دیسک های بین مهره ای و مفاصل فاست نخاعی واقع شده اند. با افزایش سن ، از حالت اسفنجی دیسک ها کاسته شده که می تواند به کاهش ارتفاع  و بیرون زدگی یا برآمده شدن دیسک سخت به داخل کانال نخاعی منجر گردد. استخوان ها و لیگامنت های مفاصل فاست نخاعی به علت آرتریت یا ورم مفاصل ، ضخیم تر و بزرگتر شده ، سبب وارد آوردن فشار به داخل کانال و مجرای نخاعی می شود. این تغییرات سبب باریک شدگی مجرای نخاع کمری شده که موسوم به تنگی کانال نخاعی(spinal stenosis) است.

با توجه به اینکه نخاع و ریشه های دم اسبی در کانال نخاعی قرار می گیرند ، هر عاملی که باعث کاهش فضای کانال یا سوراخ های بین مهره ای(که محل خروج ریشه های اعصاب نخاعی می باشند) گردد به علت وارد آوردن فشار به نخاع یا ریشه های اعصاب منجر به درد خواهد شد. هرچه میزان تنگی کانال بیشتر باشد بیمار درد بیشتری را تجربه خواهد کرد. 

تنگی مجرای نخاعی از جمله عوامل ایجاد درد در ستون فقرات و اندام‌ ها است. تنگی مجرا با توجه به ناحیه درگیر و میزان آسیب ، علایم متفاوتی ایجاد می کند. اگر این اختلال در فقرات گردن باشد ممکن است منجر به ایجاد درد ناشی از ریشه عصب یا درد رادیکولار در اندام فوقانی شود. در ناحیه کمری این بیماری علایمی از مشکلات حسی ، حرکتی و یا هر دو را ایجاد می کند. درد و یا اختلالات حسی در ناحیه ساق پاها احتمال تنگی مجرای نخاعی را مطرح می کند.

تنگی کانال نخاعی ، باریک شدن یک یا چند ناحیه در نخاع بوده که اغلب اوقات در ناحیه ی گردن یا کمر بروز می کند. این تنگ شدگی می تواند بر روی طناب نخاعی یا اعصاب نخاعی فشار وارد آورد. بسته به این که کدام عصب ها تحت تاثیر قرار بگیرند ، تنگی کانال نخاعی می تواند سبب درد یا کرخی و بی حسی در پاها ، کمر ، گردن ، شانه و آرنج ؛ ضعف دست و پا و ناهماهنگی عضلات ؛ از دست دادن حس در اندام های دست و پا ؛ و مشکلاتی در عملکرد مثانه یا معده شود. درد همیشه حضور ندارد ، خصوصا در صورتی که تنگی کانال نخاعی در ناحیه گردن باشد.

تنگی کانال نخاعی عموما شامل تغییرات وابسته به سن در نخاع است. در موارد شدید تنگی کانال نخاعی ، پزشکان جراحی را جهت ایجاد فضای اضافی برای طناب نخاعی یا اعصاب پیشنهاد می کنند.

تنگی کانال نخاعی می تواند نسبی و یا کامل باشد. گرچه مواردی از تنگی کانال نخاعی از آغاز تولد وجود دارند ، اما اغلب مبتلایان در سنین بالای پنجاه سال هستند و بر اثر تغییرات دژنراتیو و تحلیل رفتگی ستون فقرات به این بیماری مبتلا شده اند. بسیاری از این افراد بدون علامت هستند تا اینکه علت های دیگر باعث فشار بیشتر بر نخاع شده و تنگی را تشدید می کنند.

علل تنگی نخاعی

برخی از عواملی که باعث تنگی مجرای نخاعی می‌گردند شامل:

-لغزش مهره (به ویژه در موارد لیزخوردگی ‌های شدید)

-آسیب‌های دیسک بین مهره‌ای و فتق دیسک بین مهره ای

-به علت عفونت ‎ها

- بیماری استئوآرتریت

-ناهنجاری‌ های مادرزادی

-هر عامل فضاگیر و توده مانندی که باعث فشار به نخاع یا ریشه‌های عصبی گردد(مثلا فشارهای ناشی از تومورها)

-اختلال در وضعیت مفاصل بین مهره ‌ای پشتی

-تنگی کانال مادرزادی

-ضخیم شدگی یا هیپرتروفی لیگامان زرد(فلاوم) و مفاصل فاست

-اسپوندیلولیستزیس

-ضایعه تومورال و عوامل عفونی

از علل دیگری که می توانند باعث تشدید تنگی کانال نخاعی شوند می توان به موارد زیر اشاره کرد: رسوب کلسیم بر روی تاندون ها و لیگامنت های مختلف بوده که باعث ضخیم و سفت شدن آن ها می شود ، تشکیل اوستئوفیت(زایده استخوانی) ، رشد استخوان گونه ی لبه های مهره ها و مفاصل بین مهره ای ، فتق دیسک های بین مهره ای که حتی با مقادیر کم نیز باعث ایجاد علائم قابل توجهی در بیماران مبتلا به تنگی کانال نخاعی می شوند ، لغزش مهره ها روی یکدیگر( اسپوندیلولیستزیس) ، تروما مثلا بر اثر ضربه های مکرر و متوالی یا تصادفات.

مشکلات بسیار متفاوتی می توانند میزان فضای درون مجرای نخاعی را کاهش دهند. از جمله رایج ترین مشکلات می توان به مشکلات وابسته به دژنراسیون و افزایش سن اشاره نمود. سایر علل شامل نقص های مادرزادی و تومورهای سرطانی یا بد خیم هستند.

علل تنگی کانال نخاعی وابسته به سن:

استئوآرتریت(ورم مفاصل و استخوان ها): با گذشت زمان ، مفاصل فاست(facet joints) مابین مهره های مجاور در نخاع رو به تحلیل می روند. بدن ممکن است زوائدی استخوانی به نام اسپورهای استخوان(bone spurs) که استئوفیت نیز نامیده می شوند را ایجاد نماید. اسپورهای استخوان می توانند باعث باریک شدن مجاری نخاعی شوند. اسپورهای استخوانی همچنین در لبه های مفاصل رشد کرده که خود باعث درد و ناراحتی بیشتر می شود.

استئوآرتریت شایع ترین نوع آرتریت یا التهاب مفصلی به خصوص در میان افراد مسن است. استئوآرتریت بیماری مفصلی است که در درجه ی اول غضروف مفصل را درگیر می نماید. غضروف بافتی لغزنده است که انتهاهای استخوان ها را در یک مفصل می پوشاند. در بیماری استئوآرتریت لایه ی سطحی غضروف ها خرد شده و از بین می رود که باعث می شود استخوان های زیر غضروف ها به همدیگر ساییده شوند و نهایتا درد ، ورم ، و کاهش حرکت در مفصل به وجود آید. به مرور زمان مفصل شکل طبیعی خودش را از دست می دهد. بیماران مبتلا به استئوآرتریت معمولا درد و محدودیت حرکت در مفصل دارند. استئوآرتریت تنها مفاصل را درگیر می نماید. استئوآرتریت معمولا در مفاصل انتهایی انگشتان ، شست ، گردن ، کمر ، زانوها ، و در مفاصل لگن خود را نشان می دهد.

دژنراسیون دیسک: با افزایش سن ، نرمچه ها یا بالشتک های(cushion) مابین مهره ها ، تخت ، مسطح و برآمده می شوند. سرانجام ، پوشش بیرونی سفت و فیبری دیسک ممکن است دچار پاره شدگی های بسیار ریزی شده و سبب شود تا ماده ی ژله مانند در مرکز دیسک بیرون زده و بر روی طناب نخاعی و ریشه های عصبی فشار آورد.

دیسک های بین مهره ای ، صفحاتی فیبری ، پهن و مسطح هستند که بین مهره های مجاور یکدیگر (به جز مهره های اول و دوم گردن) قرار می گیرند و اندازه ، شکل ، ضخامت و تعداد آن ها برحسب محل و مهره خاص متفاوت است. در وسط هر دیسک بین مهره ای ، ماده ای ژله مانند به نام نوکلئوس پولپوسوس وجود دارد که بخش مرکزی هر دیسک را تشکیل می دهد و حاوی ماده ای نیمه مایع و قابل ارتجاع و متشکل از رشته های سفید است و با افزایش سن ، مقداری از قابلیت ارتجاعی خود را از دست می دهد ولی بسیاری از این افراد دچار درد نمی شوند. موارد همراه با درد ، به دلیل وارد آمدن فشار بر عصب سیاتیک روی می دهند. دیسک های بین مهره ای به شکل بالشتک های بین مهره ها عمل می کنند و بعضی وقت ها ماده نرم داخل آن ها بیرون می زند یا پاره می شود و بر عصب فشار وارد می آورد. گاهی ماده نیمه مایع مزبور، به طور ناگهانی دچار فشردگی و بیرون زدگی از غضروف فیبری حلقوی (موسوم به آنولوس فیبروسوس) می شود و به فتق دیسک توام با درد شدید می انجامد. مهره ها به وسیله سطوح مفصلی کوچکی به یکدیگر متصل می شوند. مفاصل مزبور در اثر وارد آمدن فشار یا سایش دچار آسیب می شوند و ممکن است بافت استخوانی مهره در بخش های آسیب دیده متورم شود و بر اعصاب اطراف خود فشار وارد آورد.

لیگامنت های ضخیم شده: رشته های محکمی که به نگه داشتن استخوان های ستون فقرات در کنار یکدیگر کمک می کنند ، به مرور زمان سفت و ضخیم می شوند. ضخیم شدگی همراه با برآمده شدگی به درون مجرای نخاعی می تواند طناب نخاعی را باریک و تنگ کرده و بر بافت عصبی فشار آورد.

سایر علل تنگی کانال نخاعی:

بیماری پاگت(Paget’s disease) استخوان: در بیماری پاگت ، بدن استخوان تازه ای را با سرعت بیشتری ایجاد می کند. این باعث به وجود آمدن استخوان های نرم و ضعیفی می شود که مستعد شکستگی هستند. همچنین این بیماری استخوان هایی را ایجاد می کند که دفرمه یا به صورت غیر طبیعی بزرگ هستند که در صورت بروز در ستون فقرات و نخاع از میزان فضای موجود در مجرای نخاعی می کاهد.  

بیماری آکوندروپلازی(Achondroplasia): این اختلال ژنتیکی سرعتی که در آن استخوان ها در طول رشد جنینی شکل می گیرند را نشان می دهد و در اوایل کودکی ، منجر به کوتاه ماندن قد می شود. افرادی که دچار این بیماری هستند ، در هنگام تولد دارای مجاری نخاعی باریک می باشند. بیش از 50 نوع بیماری استخوانی که بسیاری از آنها ژنتیکی هستند ، می توانند بر قد و رشد تاثیر بگذارند. شایع ترین بیماری آکوندروپلازی است که نوعی کوتاهی قد است که در آن بازوها و پاهای کودک به نسبت طول بدن کوتاه تر هستند.علاوه بر این ، غالبا تنه طبیعی و سر بزرگ است.

بیمار دچار آکوندروپلازی ، از بدو تولد دچار کوتاه شدگی اندام ها و انگشتان ، تنه ی نسبتا باریک ، شکل سه شاخه ی دست ها ، ماکروسفالی(جمجمه ی بزرگ) و پیشانی برجسته بروز می کنند. قد این افراد در بدو تولد معمولا اندکی کمتر از حد طبیعی است. رشد غیر طبیعی جمجمه و استخوان های صورت موجب شکل خاصی در صورت می شود. در هم رفتن دندان ها ، تنگی مجرای تنفسی و التهاب گوش میانی معمولا به وجود می آید. افزایش فشار ورید داخل جمجمه ای و در نهایت هیدروسفالی ایجاد می شود. در 10 درصد بیماران ، تنگ شدن سوراخ جمجمه ای موجب بروز فشار بر ساقه ی مغز در محل اتصال مخچه و گردن شده و بدین ترتیب موجب بروز فلج چهار اندام ، نبود توانایی رشد ، آپنه و مرگ ناگهانی می شود. سایر عوارض شامل چاقی ، تنگی نخاع کمری ، قوزی و پای کمانی هستند.

تومورهای نخاعی: زائده های غیر طبیعی می توانند داخل طناب نخاعی ، درون غشاهای پوشاننده ی طناب نخاعی یا در فضای مابین طناب نخاعی و مهره ها شکل گیرند. بزرگ شدن تومورها ممکن است بر طناب نخاعی و ریشه های عصبی فشار وارد کنند.

آسیب های نخاعی: سوانح اتومبیل و تروما و آسیب مغزی می توانند سبب دررفتگی و جابجایی یا شکستگی های یک یا چند مهره شوند. استخوان جابجا شده در اثر شکستگی مهره ای ممکن است به محتویات کانال و مجرای مهره ای آسیب زند. تورم بافت مجاور به دنبال جراحی کمر نیز می تواند بر طناب نخاعی یا اعصاب فشار وارد آورد. 

علایم

بسیاری از افراد شواهدی از تنگی کانال نخاعی را در اشعه ی ایکس نشان می دهند ، اما هیچ علایم یا نشانه ای ندارند. علایم در صورت بروز به صورت تدریجی شروع شده و به مروز زمان بدتر می شوند. شایع ترین بخش های نخاع که تحت تاثیر تنگی کانال نخاعی قرار می گیرند ، ناحیه ی گردن و ناحیه تحتانی کمر هستند.

علایم تنگی کانال نخاعی در ناحیه گردن:

کرخی و بی حسی و ضعف: تنگی کانال نخاعی در نخاع گردنی می تواند سبب بروز کرخی و بی حسی ، ضعف یا سوزن سوزن شدن در پا ، آرنج یا دست ها شود. اغلب اوقات بیمار تمایل به افتادن و زمین خوردن دارد.

درد گردن یا شانه: در صورتی که بر اعصاب ناحیه ی گردن فشار وارد آید ، درد گردن یا شانه ممکن است بروز کند. با این حال ، تنگی کانال نخاعی گردنی اغلب اوقات با دردی همراه نیست. و درد گردن توسط مشکلاتی غیر از تنگی کانال نخاعی ایجاد می شود.

از دست دادن کنترل مثانه و روده و بی اختیاری ادراری: در موارد شدیدی از تنگی کانال نخاعی ، اعصاب مثانه و روده ممکن است دچار اشکال شده و به  بی اختیاری ادراری منجر گردد. 

علایم تنگی کانال نخاعی در ناحیه ی تحتانی کمر:

فشار وارد آمده بر اعصاب در نخاع کمری می تواند سبب ایجاد درد یا گرفتگی در پاها هنگام ایستادن به مدت طولانی یا هنگام راه رفتن شود. زمانی که به جلو خم می شوید یا هنگام نشستن درد و ناراحتی کمتر است.

-این علایم شامل موارد زیر هستند:

-افزایش درد به هنگام راه رفتن

-درد ناحیه کمر و اندام تحتانی

-در بسیاری از بیماران درد ساق پاها شایع است

-معمولا شدت درد به هنگام صاف کردن تنه افزایش می یابد

-کاهش میزان درد به هنگام خم کردن ستون فقرات. در این وضعیت(خم کردن تنه به طرف جلو) فشار از روی ریشه‌های اعصاب نخاعی برداشته می ‌شود و  به همین دلیل درد کاهش می یابد.

-کمردرد در زمان نشستن و یا خم شدن رو به جلو ، درد ، ضعف عضلانی ، کرختی یک یا هر دو پا ، باسن و یا ساق پاها ، احساس سوزش ، سوزن سوزن شدن و حتی خارش آنها (مثلا پا) ، درد و گرفتگی های عضلانی ، خستگی زودرس و احساس ضعف و لنگش پاها( لنگش عصبی) که وجه تفاوت آن از لنگش های عروقی(ناشی از نارسایی عروق خونی) این است که در موارد عروقی ایستادن و توقف کردن برای برطرف شدن علائم کافی است اما در موارد نخاعی فرد حتما باید خود را به جلو خم کند تا احساس بهبودی کند.

-در موارد شدید تنگی کانال نخاعی ، اختلال در دفع ادرار و مدفوع ، معمولا به صورت بی اختیاری ، به ندرت و در موارد شدید اختلال در راه رفتن و فلج اندام تحتانی نیز محتمل می باشند.

- خم شدن به جلو درد را کاهش می دهد و با صاف کردن تنه درد تشدید می شود. راه رفتن درد را تشدید می کند به طوری که بیمار مجبور می شود توقف هایی را به هنگام پیاده روی داشته باشد. از علائم مهم تنگی کانال نخاعی ، لنگش متناوب می باشد. با نشستن و خم کردن تنه درد کاهش می یابد. عموما بیماران علایمی از سنگینی پاها ، درد کمر ، درد ناحیه پشتی ران و ساق پا را گزارش می کنند. بسیاری از بیماران از درد ناحیه کمر و ساق پاها شکایت دارند. سی تی اسکن و ام آر آی جهت تشخیص بسیار کمک کننده اند.

یک نکته کلینیکی در ارتباط با لنگش متناوب و برخی علائم مشابه بیماران با تنگی کانال نخاعی و بیماران با مشکل عروقی ، این است که در تنگی کانال ایستادن و راه رفتن منجر به تشدید علائم و نشستن و خم کردن تنه باعث کاهش درد می گردد چون در حالت نشسته و خم شدن فضای کانال تا حدی افزایش می یابد و فشار از روی اعصاب برداشته می شود. درحالیکه بیماران با مشکلات عروقی ، علائم با راه رفتن افزایش ولی با ایستادن کاهش می یابد.

سندرم دم اسب(cauda equina) نادر بوده اما عارضه جدی است ، که در آن دسته ریشه های عصبی در انتهای تحتانی طناب نخاعی تحت فشار قرار می گیرند. این عارضه می تواند سبب بروز کرخی و بی حسی و فلج شود و جراحی جهت رفع فشار ممکن است ضروری باشد.

تشخیص

پزشک تاریخچه ی کامل بیمار را گرفته و یک معاینه ی بدنی را انجام می دهد. بعد از اینکه پزشک با بیمار در مورد مشکلاتش صحبت کرده و اطلاعات لازم را کسب می کند وی را دقیقا معاینه کرده و در صورت مشکوک شدن به تنگی کانال نخاعی بررسی های پاراکلینیکی را برای بررسی بیشتر انجام می دهد. تشخیص تنگی کانال نخاعی می تواند مشکل باشد زیرا علایم و نشانه های این بیماری مشابه بسیاری از بیماری های وابسته به سن است. آزمایشاتی ممکن است برای کمک در شناخت و مشخص نمودن علت واقعی علایم مورد نیاز باشد.

اشعه ی ایکس ممکن است حضور دیسک های تنگ شده یا مفاصل ضخیم شده ی فاست را نشان دهد. رادیوگرافی ساده می تواند تغییرات کلی را در ستون مهره نشان دهد ولی برای بررسی نخاع و ریشه های عصبی باید از روش های تصویربرداری دیگری استفاده کرد. استفاده از میلوگرافی به صورت تزریق دارو در اطراف نخاع و سپس عکس برداری از آن یکی از روش های تشخیصی است. امروزه این روش تا حد زیادی جای خود را به ام آر آی داده است.

اشعه ایکس(X-rays): اگرچه اشعه ایکس احتمال تنگی کانال نخاعی را تایید نمی کند ، اما می تواند در رد نمودن مشکلاتی که سبب بروز علایم مشابه می شوند ، از جمله شکستگی ، تومور استخوان یا نقص وراثتی موثر باشد.

تصویر برداری رزونانس مغناطیسی(MRI): ام آر آی(MRI) به منظور ارزیابی و بررسی بیشتر ساختمان نخاع انجام می شود ، و اسکن توموگرافی محوری کامپیوتری(CAT) و یا میلوگرام لومبار برای جزئیات بیشتر توصیه می شود.

میلوگرام سی تی(CT myelogram): توموگرافی کامپیوتری یا سی تی اسکن ، تصاویر اشعه ایکس گرفته شده از زوایای مختلف را برای ایجاد تصاویر با جزئیات بیشتر و سطح مقطع از بدن از جمله شکل و اندازه طناب نخاعی ادغام می کند. در میلوگرام سی تی ، سی تی اسکن بعد از تزریق رنگ کنتراست به داخل ستون فقرات انجام می شود. این عمل نمای طناب نخاعی و اعصاب را ترسیم کرده و قادر است دیسک های بیرون زده ، اسپورهای استخوان و تومورها را آشکار نماید.

گاهی اوقات پزشک معالج با استفاده از الکترومیوگرافی یا تست نوار عصب و عضله وضعیت ریشه های عصبی نخاع را بررسی میکند. هر کدام از این مطالعات قادرند اطلاعاتی راجع به حضور ، محل ، و شدت باریک شدگی مجرای نخاعی و فشار ریشه ی عصب فراهم نمایند.

درمان

1- درمان های غیر جراحی

2- درمان های جراحی

برای درمان تنگی کانال نخاعی هم از روش های غیر جراحی و هم از روش های جراحی استفاده می شود. گرچه این درمان ها فضای مورد نیاز عصب را برای آن بیشتر نمی کنند ولی بسیاری از بیماران با این درمان ها احساس راحتی بیشتر می کنند. درمان های غیر جراحی ممکن است شامل داروهای ضد التهابی و ضد تورمی به منظور کاهش تورم یا التهاب در اطراف عصب یا داروهای آرام بخش جهت کنترل درد باشند.

فیزیوتراپی ممکن است با اهداف بهبود قدرت ، استقامت و انعطاف پذیری پیشنهاد شود تا بیمار قادر به ادامه ی یک شیوه زندگی نرمال باشد. فیزیوتراپی شامل انجام نرمش هایی برای افزایش قدرت انعطاف ستون مهره و افزایش قدرت عضلات شکم و عضلات اطراف ستون مهره است.

بیشتر درد را می توان با داروهایی از قبیل آسپیرین(aspirin) ، ایبوپروفن(ibuprofen) ، ناپراکسن(naproxen) یا استامینوفن(acetaminophen)  کاهش داد. بعضی از آرام بخش ها(analgesics) موسوم به داروهای غیر استروئیدی ضد التهابی یا NSAIDs نیز به منظور کاهش تورم یا التهاب که ممکن است بروز کنند استفاده می شوند ، که از جمله ی آنها می توان به داروهای آسپیرین ، ایبوپروفن ، ناپراکسن اشاره نمود. در صورت استفاده از داروهای آرام بخش مراقب عوارض جانبی از قبیل به هم خوردگی یا خونریزی معده باشید. استفاده ی شدید از داروهای آرام بخش زیر نظر پزشک خود بایستی به منظور هر گونه مشکلات بالقوه مورد پایش و مانیتور قرار گیرند. تزریقات نخاعی(از قبیل تزریق اپیدورال کورتیزون) ممکن است تجویز شوند.

در صورتی که درد مداوم و شدید با داروهای آرام بخش یا  NSAIDs تسکین داده نشود ، پزشک ممکن است داروهای آرام بخش نارکوتیک مانند کدئین برای مدتی کوتاه را تجویز کند. استفاده بیشتر از این داروها کمکی به بهبود سریعتر نمی کند. عوارض جانبی این داروها شامل تهوع ، یبوست مزاج ، گیجی و خواب آلودگی و وابستگی و اعتیاد است.

داروهای دیگری هم هستند که در مواقع درد شدید کمر یا پا استفاده می شوند ، از جمله آنها داروی کورتیکواستروئید بوده که دارای تاثیر ضد التهابی قوی است.  ریشه های عصب ممکن است آزرده شده و در نقاطی که تحت فشار قرار گرفته اند متورم می شوند. با تزریق یک کورتیکواستروئید به داخل فضای اطراف تنگ شدگی می توان به کاهش تورم و التهاب کمک کرده و قدری از فشار را کاهش داد.  تزریقات انتخابی نخاعی یا بلاک ها(blocks) ممکن است برای تخفیف علایم درد استفاده شوند. این ها تزریقاتی از کورتیکواستروئید به داخل فضای ایپدورال(ناحیه ای در مجرای نخاعی پیرامون اعصاب نخاعی) یا مفاصل فاست هستند که توسط متخصص انجام می شود. بسته به پاسخ و واکنش اولیه به تزریق ، چندین فرایند تکمیلی ممکن است در تاریخ های بعدی انجام گیرند.

تزریقات موضعی کورتون ، که توسط برخی افراد پیشنهاد می شود ، فقط در موارد خاصی موثر بوده و برای تمام بیماران پیشنهاد نمی شود.  به خاطر داشته باشید که برطرف شدن درد ، به هر قیمت ، هدف اصلی درمان در این بیماران نیست. استراحت کوتاه مدت در بستر(حداکثر برای 3 روز) و کاهش نسبی فعالیت های بدنی ، خصوصا خودداری از کارهای سنگین و فشارهای بیش از حد نیز مفید بوده و به بهبود مشکل کمک خواهد کرد. استراحت های طولانی مدت به هیچ وجه پیشنهاد نمی شوند و حتی کمی راه رفتن در مدت سه روز استراحت مطلق نیز مفید است. چرا که بی تحرکی بدن و از بین بردن کامل فشار بر استخوان های بدن موجب اثرات نامطلوبی از قبیل تشدید برداشت کلسیم از استخوان ها(پوکی استخوان) افزایش احتمال ایجاد لخته در عروق خونی و خطرات ناشی از آن ،‌ و بسیاری مشکلات دیگر خواهد شد.

فیزیوتراپی معمولا با تمرینات کششی جهت برگرداندن انعطاف پذیری به عضلات سفت شروع می شود. ورزش های هوازی از قبیل دوچرخه ساکن یا راه رفتن بر روی تردمیل قادرند بر استقامت فرد بیافزایند و جریان خون به اعصاب را بهبود بخشند. افزایش و بهبود ذخیره ی خونی برای اعصاب ممکن است علایم تنگی نخاعی را تخفیف دهد. همچنین ممکن است تمرینات مخصوص تقویت عضلات کمر و پشت ، شکم و پاها داده شود.

فیزیوتراپ می تواند تمریناتی را به بیمار آموزش دهد که در موارد زیر موثر هستند:

- افزایش قدرت و استحکام عضله

- حفظ انعطاف پذیری و ثبات نخاع

- بهبود توازن و تعادل

- کنترل درد

اغلب مبتلایان به تنگی های نسبی کانال نخاعی ، خصوصا در صورتی که زود تشخیص داده شوند ، به وسیله روش های غیر جراحی قابل درمانند اما در موادی که علائم پیشرفته ای وجود داشته باشند ، امکان نیاز به جراحی بیشتر خواهد بود. برای دارو درمانی ، می توان از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی مثل بروفن ، ناپرکسن ، سلبرکس ، ایندومتاسین و نیز مسکن های موضعی استفاده کرد. شل کننده های عضلانی مثل متوکاربامول نیز مجازند مگر در موارد خاص و بصورت محدود ، مصرف کورتون ها پشنهاد نمی شوند.

داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی(Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) یا NSAIDs

از آنجا که اکثر قسمت هایی از کمر درد دارای التهاب به عنوان یک فاکتور کمک کننده هستند ٬ داروهای ضد التهابی مانند داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs) اغلب یک گزینه درمان دارویی موثر برای درد می باشند. انواع داروهای NSAIDs ٬ مانند آسپیرین با محدود کردن تشکیل التهاب عمل می کنند ٬ اما دارای عوارض جانبی معده ای و روده ای کمتری (مانند التهاب و ورم معده و زخم های معده) نسبت به آسپیرین هستند.

رایج ترین انواع داروهای NSAIDs:

NSAIDs ٬ رده ی بزرگی از داروها با گزینه های مختلف بسیار را شامل می شود. علاوه بر آسپیرین ٬ چندین نوع از NSAIDs غیر تجویزی و برندهای تجویزی آن در حال حاضر وجود دارد. سه نوع از NSAIDs که بیشتر برای درمان انواع گوناگون کمر درد و گردن درد مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از:

- ایبوپروفن(برای مثال نام های تجاری ادویل( Advil ) ٬ موترین (Motrin) ٬ Nuprin)

- ناپراکسن(به عنوان مثال نام های تجاری Aleve ٬ Naprosyn)

- مهارکننده های COX-2(به عنوان مثال نام تجاری Celebrex)

نوع NSAID پیشنهاد شده معمولا به تعدادی از فاکتورها ٬ از جمله تشخیص بیمار ٬ وضعیت بالینی ٬ و سطح درد ٬ عوامل خطر فردی و تجربه ی گذشته ی بیمار با داروهای خاص بستگی دارد.

ایبوپروفن(به عنوان مثال ٬ Advil ٬ Motrin ٬ Nuprin):

ایبوپروفن یکی از داروهای داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی اصلی بوده و بدون نسخه در دسترس می باشد. برای بیماران دچار مشکلات کمر ٬ ایبوپروفن معمولا برای تسکین کمر درد خفیف تا متوسط ٬ التهاب تجویز می شود. وضعیت های رایج که در آن ایبوپروفن ممکن است تجویز شود عبارتند از:

فعالیت های مربوط به درد و ناراحتی(مانند دردی که به دنبال ورزش ها ٬ کار خانه ٬ پارو کردن برف یا اعمال دیگر)

درد مربوط به کشیدگی عضله در ناحیه تحتانی کمر

سفتی گردن مربوط به کشیده شدگی یا آسیب عضله ٬ رباط یا تاندون

ایبوپروفن برخی از اثرات مشابه آسپیرین روی معده را ندارد ٬ لذا افراد مبتلا به زخم های فعال معده یا معده های حساس بایستی از ایبوپروفن اجتناب بورزند. بهتر است که ایبوپروفن با غذا مصرف شود تا احتمال ناراحتی معده را به حداقل برساند. ایبوپروفن همچنین دارای تاثیر خفیف رقیق کننده ای خون است که چند ساعت به طول می انجامد و می تواند اثربخشی بعضی از داروهای فشار خون و دیورتیک ها را کاهش دهد. مقدار دوز معمول تجویز شده برای ایبوپروفن برابر 400 میلی گرم است که هر هشت ساعت مصرف می شود. دوزهای تجویز می توانند تا مقدار 800 میلی گرم هر هشت ساعت باشند.

ناپراکسن به صورت بدون نسخه(مانند نام تجاری Aleve) و با نسخه(مانند نام تجاری Naprosyn) موجود است. برای بیماران دچار کمر درد ٬ آن با کاستن از پروتئین هایی که سبب التهاب و درد در بدن می شوند عمل می کند و معمولا برای درمان کمر درد تجویز می گردد. ناپراکسن ٬ خون را رقیق می نماید ٬ از اینرو افرادی که از رقیق کننده های خون به صورت خوراکی یا داروهای ضد انعقادی استفاده می کنند بایستی از ناپراکسن خودداری نمایند ٬ زیرا رقیق شدن بیش از اندازه ی خون ممکن است سبب خونریزی شود. همچنین ناپراکسن می تواند دارای برخی عوارض جانبی مضر گوارشی باشد ٬ بنابراین افراد دارای زخم های فعال یا معده های حساس بایستی از مصرف آن اجتناب ورزند. بهتر است که ناپراکسن با غذا مصرف شود تا احتمال ناراحتی معده ای را کاهش دهد. قابل ذکر است که ناپراکسن دارای یک برهم کنش بکشندگی بالقوه با داروهای MAOI (مانند Marplan ٬ Nardil) می باشد.

دوز معمول بزرگسالان 250 تا 500 میلی گرم دو بار در روز با استفاده از قرص ناپروکسن به طور منظم است. دوز معمول بزرگسالان مساوی ٬ 250 تا 500 میلی گرم دوبار در روز با استفاده از قرص های ناپراکسن به طور منظم می باشد.

مهارکننده های COX-2(برای مثال سلبرکس(Celebrex) ):

یک رده ی جدیدتری از NSAID وجود دارد که شامل نام تجاری سلبرکس (Celebrex) است. آن با متوقف نمودن واکنش شیمیایی که منجر به التهاب در بدن می شود عمل می نماید ٬ اما (برخلاف سایر NSAIDs) به تولید شیمیایی دیواره محافظتی معده آسیبی وارد نمی کند. بنابراین ٬ مهارکننده های COX-2 به عوارض کمتر گوارشی نسبت به دیگر داروهای NSAIDs منجر می شود و تمایلی برای ایجاد زخم های معده ندارد.

همچنین برخلاف دیگر داروهای NSAIDs ٬ مهارکننده های COX-2 در لخته شدن خون اختلالی وارد نمی کند ٬ بنابراین برای بیمارانی که از داروهای رقیق کنندگی خون مانند وارفارین(warfarin) (به عنوان مثال کومادین(Coumadin) ) استفاده می کنند ٬ ایمن تر هستند و ممکن است قبل یا بعد از جراحی بدون افزایش خطر خونریزی استفاده شوند. اطلاعات جدید مهم از مطالعات اخیر یک افزایش خطر بالقوه برای حوادث قلبی عروقی (مانند حمله ی قلبی و سکته) برای مهارکننده های COX – 2 را نشان می دهند و FDA به دنبال تحقیقات بیشتری است. بیمارانی که از مهارکننده های COX – 2 استفاده می کنند بایستی با پزشک خود ملاقاتی داشته باشند تا فاکتورهای خطر برای عوارض جانبی و گزینه های درمانی مناسب را تعیین نماید.

جراحی

جراحی مختص درصد کمی از افرادی است که به روش های درمان غیر جراحی جواب نمی دهند. همچنین جراحی برای آن دسته از افرادی که دچار ضعف پیشروی کننده در پا ، یا مشکلات روده ای و مثانه دارند توصیه خواهد شد. درمان های غیر جراحی سبب باز شدن کانال نخاعی نمی شوند ، ولی به طرق دیگری تاثیر گذار هستند. درمان های جراحی به منظور باز کردن طناب نخاعی و کاهش دائمی فشردگی طناب نخاعی انجام می شوند. از آنجایی که تنگی کانال نخاعی ، سبب تنگ شدگی و باریک شدگی مجرا و کانال استخوانی می شود ، هدف ، باز نمودن مجرای استخوانی جهت بهبود و افزایش فضای موجود برای اعصاب بوده ، که موسوم به جراحی دکمپرسیون یا فشار زدایی یا لامینکتومی(laminectomy) است. در این روش متداول جراحی ، جراح فشارحاصل از قطعات استخوان ها و رباط ها را حذف می کند.

هدف از جراحی کاستن فشار بر روی طناب نخاعی یا ریشه های عصبی است. عمل جراحی لامینکتومی قسمت لامینا(lamina) پشتی مهره های آسیب دیده را برای ایجاد فضای بیشتر درون مجرای نخاعی بر می دارد.

در اکثر موارد ، جراحی در کاهش دادن علایم تنگی کانال نخاعی کمک می کند. اما برخی علایم به همان صورت باقی مانده یا بعد از جراحی بدتر می شوند. از جمله خطرات جراحی می توان به موارد عفونت ، پاره شدگی در غشایی که طناب نخاعی را می پوشاند ، لخته خونی در رگ پا و تحلیل رفتگی عصبی اشاره نمود.

جراحی سبب کاهش درد پا و تخفیف درد کمر خواهد شد. بیماران در عرض چند هفته به اکثر فعالیت های خود بر می گردند. توانبخشی بعد از عمل در کمک به بازگشت اکثر فعالیت های بیماران ممکن است توصیه شود.

گاهی مواقع ، در تنگی کانال نخاعی ، جابجایی(شیفت) یا لغزش مهره ها نسبت به یکدیگر بروز می کند(اسپوندیلولیستزیس) (spondylolisthesis) . در این صورت حرکت غیر طبیعی مابین مهره ها ممکن است به وجود آید. در صورتی که جراح متوجه جابجائی و لغزش مهره ها شده باشد ، می تواند دکمپرسیون یا لامینکتومی را همراه با جراحی همجوشی یا فیوژن(fusion) نخاعی جهت تثبیت نمودن مهره های درگیر انجام دهد. جراحی همجوشی یا فیوژن در کسانی انجام می شود که در آنها سائیدگی مفاصل بین مهره ای موجب ناپایداری مهره ها شده است. در این روش جراحی بعد از دکمپرسیون و برداشتن فشار از روی اعصاب ، مهره های مجاور به هم جوش داده می شوند. در این روش از پیوند استخوان و از وسایل فلزی مانند پیچ و میله ممکن است استفاده شود تا مهره ها زودتر و بهتر جوش بخورند.

همجوشی یا فیوژن با قرار دادن گرافت یا پیوند استخوان ، جایگزینی استخوان ، و یا قرار دادن وسایل مابین مهره هایی که قرار است به هم جوش بخورند انجام می گیرد. فیوژن از طریق روش قدامی (جلویی) یا خلفی(پشتی) یا هر دو روش باهم انجام می شود. انتخاب روش متاثر از فاکتورهای بسیاری از جمله نیاز برای برداشتن اسپور(spur removal) ، تغییر آناتومیک بین بیماران ، و درجه ی ناپایداری می باشد. میزان موفقیت جراحی فیوژن بالای 65 درصد است. 

بعد از عمل ، بیمار چند روزی را در بیمارستان سپری خواهد کرد و بیشتر بیماران قادرند در عرض 6 الی 9 ماه به عملکردها و فعالیت های خود برگردند. برنامه توانبخشی بعد از عمل معمولا جهت بازگشت به فعالیت های نرمال توصیه می شوند.

جراحی لامینکتومی کمری برای تنگی کانال نخاعی(دکمپرسیون یا رفع فشار باز):

لامینکتومی کمری(لومبار) به عنوان دکمپرسیون یا فشارزدایی باز نیز شناخته شده است ، به طور معمول با تخفیف درد در اثر تنگی کانال نخاعی کمری که در درجه ی اول بر روی بیماران سالمند تاثیر می گذارد انجام می گیرد. تنگی کانال نخاعی بوسیله ی تغییرات دژنراتیو ایجاد شده که سبب بزرگ شدن مفاصل فاست می گردد. سپس این مفاصل بزرگ شده سبب به وجود آمدن فشار بر روی عصب ها شده و این فشار ممکن است با عمل جراحی لامینکتومی ، به طور موثر کاسته شود. عمل جراحی لامینکتومی کمری(لومبار) جهت برداشتن قسمت کوچکی از استخوان بر روی ریشه ی عصب و یا ماده دیسک از زیر ریشه عصبی طراحی شده است که باعث ایجاد فضای بیشتر برای ریشه های عصبی گشته و محیط درمان بهتری را فراهم می نماید.

جراحی لامینکتومی:

لامینکتومی کمری(دکمپرسیون باز) از میکرودیسکتومی(microdiscectomy) متفاوت است در این که انسزیون بزرگتر بوده و استریپینگ عضلانی بیشتری وجود دارد. ابتدا از طریق یک انسزیون طویل دو اینچی تا پنج اینچی در خط میانی و وسط کمر دسترسی پیدا می شود ، و عضلات چپ و راست کمر(ارکتور اسپینا) از لامینا در هر دو طرف برش داده شده و در چندین سطح مورد بازبینی و معاینه قرار می گیرند. بعد از نزدیک شدن به نخاع ، لامینا برداشته می شود و امکان نمایان نمودن ریشه های عصبی فراهم می گردد. مفاصل فاست ، که به طور مستقیم بر روی ریشه های عصب قرار دارند ممکن است از زیر برش داده شوند(آندرکات) تا فضای بیشتری برای ریشه های عصب فراهم آورده شود. 

بعد از عمل لامینکتومی ، بیماران به مدت یک الی سه روز در بیمارستان سپری می کنند و حرکت و جنبش فردی بیمار(بازگشت به عملکرد نرمال) تا حد زیادی بستگی به وضعیت پیش از عمل و سن بیمار دارد. بعد از عمل جراحی لامینکتومی ٬ بیماران تشویق به راه رفتن می شوند. با اینحال ، توصیه می شود که بیماران از خم شدن ، جابجا کردن ٬ چرخاندن یا تغییر ناگهانی وضعیت بدن به مدت 6 هفته بعد از عمل جراحی پرهیز کنند تا از وارد شدن کشش به خط بخیه پیش از درمان آن جلوگیری به عمل آید. 

دو نوع معمول از روش های دکمپرسیون یا رفع فشار جراحی ستون فقرات وجود دارد که عبارتند از: میکرودیسکتومی(میکرودکمپرسیون) یا لامینکتومی کمری(دکمپرسیون باز). بیماری های متعددی از جمله تنگی کانال نخاعی ٬ فتق دیسک ٬ ایسمیک یا دژنراتیو اسپوندیلولیستزیس ٬ یا یک تومور نخاعی ممکن است باعث ایجاد حمله ی عصبی شده و به این جراحی ها نیاز باشد.

چگونه انجام جراحی دکمپرسیون:

با تکنیک های مدرن جراحی ستون فقرات ٬ عمل میکرودیسکتومی و لامینکتومی معمولا با یک مقدار حداقلی عوارض(برای مثال ٬ ناراحتی پس از عمل) و درجه ی بالایی از موفقیت در کاهش و تسکین درد کمر تحتانی و یا درد ساق پا انجام می شوند. گاهی اوقات علاوه بر روش رفع فشار ٬ عمل جراحی فیوژن ستون فقرات نیز به منظور دستیابی به رفع فشار کافی از ریشه های عصبی لازم است. این امر به ویژه در صورتی که ریشه های عصبی ترک کننده از نخاع (در سوراخ فورامن) فشرده شوند صادق است که موسوم به تنگی کانال فورامینال می باشد. رفع فشار تنگی فورامینال به سادگی با برداشتن استخوان مشکل است زیرا در صورتی که استخوان به طور کامل در محل فورامن برداشته شود ٬ معمولا برداشتن مفصل فاست نیز لازم است. برداشتن مفصل فاست منجر به ناپایداری می شود ٬ بنابراین یک همجوشی نخاعی جهت فراهم آوردن پایداری ضروری است.

فورامن را می توان از طریق روش قدامی(توسط جکینگ ٬ فضای دیسک در جلوی نخاع را باز کرده) یا با منحرف کردن مابین دو پیچ پدیکول تعبیه شده به صورت خلفی(از طریق پشت نخاع یا ستون فقرات) باز نمود. بعد از این که فورامن باز شد ٬ عمل جراحی همجوشی نخاعی نیز برای باز نگه داشتن آن انجام می شود بنابراین اینسترومنتاسیون یا ابزار دقیق(instrumentation) با موفقیت همراه بوده و تنگی کانال بعدا برگردانده نمی شود. به عنوان جایگزینی برای همجوشی ستون فقرات ٬ جداکننده ها یا اسپیسرهای زائده ی بین خاری ممکن است برای باز کردن کانال مرکزی و فورامن تعبیه شوند ٬ و محدودیت های حرکت و درد ناشی از تنگی کانال نخاعی را مد نظر قرار دهند.

لامینکتومی
 
لامینکتومی عمل جراحی ستون فقرات و نخاع جهت برداشتن قسمتی از استخوان مهره ای به نام لامینا است. تغییرات بسیاری درعمل لامینکتومی وجود دارد. در ساده ترین شکل ٬ انسزیون ها یا برش های کوچکی از پوست ایجاد می شوند ٬ و عضلات پشت به جای اینکه شکاف داده شوند به کنار فشار داده می شوند و قسمت ها و بخش هایی از مهره مجاور لامینا دست نخورده باقی می ماند. در شکل مرسوم و متعارف عمل لامینکتومی لامینای بیشتری برش داده شده ٬ و تمامی ستون فقرات خلفی ٬ همراه با لیگامان ها و عضلات پوشاننده برداشته می شود.

دوره معمولی ریکاوری بسته به نوع لامینکتومی که انجام می شود بسیار متفاوت است.

لامینا یک قوس خلفی از استخوان مهره است که میان زائده خاری و پدیکول های جانبی و زوائد عرضی هر یک از مهره ها قرار دارد. زوج لامینا همراه با زائده ی خاری ٬ دیواره ی خلفی کانال و مجرای استخوانی ستون فقرات را تشکیل می دهد. اگرچه معنای تحت اللفظی لامینکتومی ٬ برداشتن لامینا است ٬ این عمل جراحی ٬ لامینکتومی معمولی و متعارف نامیده می شود و پروسه ی استاندارد ستون فقرات در جراحی مغز و اعصاب و ارتوپدی است ٬ که در آن لامینا و زائده ی خاری(spinous process) و بافت های رابط و لیگامان های پوشاننده برداشته شده و از طریق عضلاتی که این ساختارها را روی هم قرار داده اند شکاف ایجاد می شود. جراحی لامینکتومی مینیمال ٬ جراحی حفظ  بافت است که عضلات را سالم باقی می گذارد ٬ زائده ی نخاعی را در ذخیره نگه می دارد و تنها یک یا دو لامینا را می گیرد. لامینکتومی برداشتن بخش میانی یک لامینا است و ممکن است با تکنیک و روش معمولی باز یا به شیوه ی مینیمال با استفاده از رترکتورهای توبولار و اندوسکوپ ها انجام شود.

برداشتن لامینا به منظور زیر انجام می شود: (1) قطع پیوستگی حلقه ی محکم و سفت کانال نخاعی جهت فراهم نمودن انبساط بافت های نرم درون کانال (دکمپرسیون) ٬ یا (2) به عنوان یک مرحله در تغییر کانتور ستون مهره ها ٬ یا (3) به منظور اجازه ی دسترسی جراح به بافت های عمیق تر در داخل مجرا و کانال نخاعی. لامینکتومی همچنین نام یک عمل جراحی نخاعی است که به صورت مرسوم شامل برداشتن جفت لامینا همچنین ساختارهای حمایت کننده ی خلفی ستون مهره ها از جمله لیگامان ها و استخوان اضافی است.

لامینکتومی باز متعارف ٬ اغلب شامل برداشتن و برش لیگامان خلفی نخاع و همه یا تعدادی از زوائد خاری و مفصل فاست می باشد. برداشتن و حذف این ساختارها در تکنیک باز نیاز به برش تعدادی از عضلات پشت که متصل به آنها است دارد. لامینکتومی انجام شده به صورت پروسه جراحی مینیمال ٬ به قسمت های جلویی عضلات اجازه می دهد تا به جای برش عرضی به اطراف فشار داده شوند و معمولا شامل برداشتن استخوان کمتری نسبت به پروسه باز است.

میزان موفقیت جراحی لامینکتومی به علت خاص جراحی ٬ همچنین انتخاب بیمار مناسب و توانایی فنی جراح بستگی دارد. شاخص های عمل لامینکتومی عبارتست از: (1) درمان تنگی کانال نخاعی شدید با تسکین فشار بر روی طناب نخاعی یا ریشه های عصب ٬ (2) دسترسی به یک تومور یا توده دیگری که در طناب نخاعی قرار گرفته ٬ یا (3) یک مرحله در سامان دهی کانتور ستون مهره ها به منظور تصحیح بدشکلی ستون فقرات مانند کیفوز. برداشتن واقعی استخوان ممکن است با انواع ابزار جراحی ٬ از جمله دریل ٬ لیزر و رانگور انجام شود.

دوره ی بهبود پس از لامینکتومی بستگی به تکنیک خاص عمل دارد ٬ پروسه های تهاجمی به صورت مینیمال نسبت به جراحی باز دارای دوره ی ریکاوری کوتاهتری هستند. برداشتن مقادیر قابل توجهی از استخوان ها و بافت ها ممکن است به پروسه ها و روش های اضافی جهت پایدار نمودن نخاع از قبیل روش های همجوشی یا فیوژن نیاز داشته باشند ٬ و فیوژن نخاعی معمولا نیازمند یک دوره ی ریکاوری خیلی طولانی تری نسبت به جراحی لامینکتومی ساده است.

به منظور بازتر کردن کانال نخاعی و ایجاد فضای بیشتر برای اعصاب نخاعی و کیسه ی غلاف دار ٬ لامینای مهره ها برداشته یا برش داده می شود. درمان جراحی که شامل لامینکتومی است ٬ موثرترین درمان برای تنگی کانال نخاعی شدید است ٬ با اینحال ٬ اکثر موارد تنگی کانال نخاعی شدید نبوده و نیاز به جراحی ندارند. هنگامی که علایم ناتوان کننده ی تنگی کانال نخاعی در درجه ی اول لنگی نوروژنیک باشند و لامینکتومی بدون فیوژن نخاعی انجام شود ٬ معمولا بهبودی خیلی سریعی با تسکین طولانی مدت عالی وجود خواهد داشت. اما در صورتی که ستون فقرات ناپایدار و فیوژن مورد نیاز باشد ٬ دوره ی ریکاوری چند ماهه تا بیش از یک سال وجود خواهد داشت و تسکین علایم احتمالا کمتر است.

لامینکتومی برای اولین بار در سال 1887 توسط دکتر ویکتور الکساندر هیدن هورسلی ٬ پروفسور جراحی در دانشگاه کالج لندن انجام شده است. او برای روش دستیابی به موفقیت خود مورد تحسین قرار گرفت.

یک نوع متداول از لامینکتومی اجازه برداشتن یا تغییر شکل دیسک نخاعی به عنوان بخشی از دیسکتومی کمری را فراهم می کند. این روش درمانی برای دیسک هرنیه ٬ برآمده یا دیسک دژنره می باشد.

نتایج

در شناخته ترین موارد لامینکتومی های لومبار و توراسیک(کمر و قفسه سینه) ٬ تمایل عود کردن درد یا تنگی کانال نخاعی برای یک دوره ی 1-1.5 سال وجود دارد و تمایل به بهبود خیلی آهسته وجود خواهد داشت. براساس سرشماری سازمان بهداشت جهانی در سال 2001 ٬ بیشتر بیمارانی که تحت عمل جراحی لامینکتومی کمری(لومبار) قرار گرفته بودند ٬ یکسال بعد از عمل ٬ عملکرد نرمال خود را بدست آوردند.

لامینکتومی دکمپرسیو برای تنگی کانال نخاعی

عمل جراحی لامینکتومی دکمپرسیو رایج ترین نوع عمل جراحی انجام شده برای درمان تنگی کانال نخاعی می باشد. این جراحی به منظور کاستن فشار بر روی طناب نخاعی و نخاع یا ریشه های عصب نخاع ایجاد شده در اثر تغییرات وابسته به سن در نخاع صورت می گیرد. این عمل جراحی همچنین برای درمان سایر بیماری ها از قبیل آسیب های وارد آمده به نخاع ٬ فتق دیسک ٬ یا تومورها انجام می شود. در موارد بسیاری ٬ کاستن فشار بر روی ریشه های عصب می تواند از درد بکاهد و بیمار را قادر سازد تا فعالیت های روزمره ی خود را از سر گیرد.

جراحی فیوژن

لامینکتومی ٬ استخوان(قسمت هایی از مهره) و یا بافت ضخیم شده که موجب باریک شدگی و فشرده شدن طناب نخاعی شده است را برمی دارد. این پروسه به صورت برش جراحی در کمر انجام می گیرد. در برخی موارد ٬ عمل جراحی فیوژن نخاعی ممکن است در همان زمان برای کمک به پایدار کردن بخش های درمان شده ی نخاع با دکمپرسیو لامینکتومی انجام شود. عمل جراحی فیوژن نخاعی ٬ عمل ماژور است و معمولا چند ساعت بیشتر طول نمی کشد. روش ها و متدهای متفاوتی در عمل جراحی فیوژن نخاعی وجود دارد:

در برخی موارد یک روش فیوژن اضافی(به نام فیوژن اینسترومنتد) (instrumented fusion) انجام می شود که در آن ایمپلانت های فلزی(مانند رادها ٬ هوک ٬ سیم ٬ پلیت ٬ یا پیچ) برای نگه داشتن مهره ها به یکدیگر محکم می شوند تا استخوان جدید میان آنها رشد کند. تکنیک های ویژه ی گوناگونی وجود دارند که در عمل جراحی فیوژن به کار برده می شوند ٬ اگرچه پروسه اصلی یکسان است. تکنیک ها در نوع ایمپلانت های فلزی یا استخوان به کار برده شده و این که جراحی ممکن است به صورت قدامی(از جلو) یا خلفی(از عقب) انجام شود تغییر می کنند. روش انتخاب شده به تعدادی فاکتور بستگی دارد که از جمله ی آنها می توان به فاکتورهای سن و وضعیت سلامتی ٬ موقعیت تنگی کانال نخاعی(در انتهای کمر یا گردن) ٬ شدت فشار ریشه عصب و علایم همراه با آن و تجربه ی جراح اشاره کرد. عمل جراحی فیوژن احتمال عوارض و زمان ریکاوری بعد از جراحی را افزایش می دهد.

بعد از عمل جراحی: بسته به وضعیت سلامتی بیمار و درجه عمل جراحی ٬ چند ماه یا بیشتر ممکن است نیاز باشد تا بیمار قادر باشد فعالیت های روزمره و نرمال خود را از سر گیرد.

جراحی تنگی کانال نخاعی زمانی مد نظر قرار می گیرد که:

- علایم شدید ٬ فعالیت های روزمره ی نرمال را محدود نمایند و شدیدتر از آن شوند که بتوان آنها را کنترل کرد.

- درمان غیر جراحی درد را تسکین ندهد و شدت علایم کمپرسیون عصب تنگی کانال نخاعی (مانند کرخی یا ضعف) بدتر شوند.

- بیمار توانایی کمتری برای کنترل مثانه یا روده نسبت به حالت معمول داشته باشد.

- زمانی که متوجه تغییرات ناگهانی در قابلیت و توانایی پیاده روی به صورت یکنواخت شود.

اکثر موارد تنگی کانال نخاعی در ناحیه تحتانی کمر یا لومبار به وجود می آیند. در صورتی که دچار تنگی کانال نخاعی در ناحیه گردن یا سرویکال هستید ٬ پزشک ممکن است عمل جراحی را پیشنهاد کند زیرا این وضعیت می تواند باعث ایجاد آسیب طناب نخاعی و عصب و در نهایت فلج گردد. تصمیم در مورد عمل جراحی تنها بر مبنای نتایج آزمایش تصویر برداری اخذ نمی شود. حتی در صورتی که نتایج آزمایش های تصویربرداری ٬ افزایش فشار بر روی طناب نخاعی و ریشه های عصب نخاع را نشان دهند ٬ تصمیم در مورد عمل جراحی به شدت علایم و توانایی انجام فعالیت های نرمال روزمره نیز بستگی دارد.

در برخی موارد ٬ عمل جراحی فیوژن نخاعی به صورت همزمان جهت پایدار نمودن استفاده می شود. جراحی فیوژن نخاعی ممکن است عملکرد بیمار را بهبود بخشد و درد را تسکین دهد. آن همچنین قادر به جلوگیری استخوان ها از حالت متحرک در پوزیشن هایی که می توانند طناب نخاعی را فشرده نمایند و بر روی آن فشار وارد کنند موثر باشد. جراحی برای تنگی کانال نخاعی معمولا انتخابی است اما در صورتی که علایم را نتوان با درمان غیر جراحی تسکین داد توصیه می شود.

تحقیقات نشان می دهند که:

- از هر 100 نفری که این عمل جراحی را انجام داده اند ٬ 80 نفر از نتایج آن راضی بوده اند ٬ یعنی 20 نفر از این عمل جراحی ناراضی بوده اند.

- از هر 100 نفری که جراحی شده اند ٬ 10 تا 20 مورد بعد از چند سال به خاطر برگشت علایم نیاز به جراحی مجدد داشته اند. این به معنای آن است که 80 تا 90 مورد از هر 100 مورد نیازی به جراحی مجدد ندارند. تا 3 ماه ٬ افرادی که عمل جراحی انجام دادند متوجه بهبود بیشتر در علایم خود شده و می توانند فعال تر از کسانی که عمل جراحی انجام ندادند باشند. این تفاوت حداقل چهار سال بعد از جراحی ادامه می یابد.

علایم ممکن است بعد از چند سال بازگشت داشته باشند. جراحی ثانویه ممکن است نیاز باشد در صورتی که :

تنگی کانال نخاعی در ناحیه ی دیگری از نخاع پیشروی داشته باشد.

پروسه اولیه جراحی در کنترل علایم موثر واقع نشود.

عدم پایداری پیشروی کند یا فیوژن اتفاق نیافتد.

رشد مجدد بافت (لامینا) بر روی طناب نخاعی یا ریشه های عصب نخاع فشار وارد نماید.

جراحی فیوژن نخاعی ممکن است همزمان با لامینکتومی دکمپرسیو انجام شود. جراحی فیوژن نخاعی ممکن است به پایدار نمودن بخش ها و قسمت هایی از نخاع که با جراحی لامینکتومی دکمپرسیو درمان شده اند کمک نماید. به طور کلی ٬ فیوژن تنها در صورتی انجام می شود که یک ناحیه از نخاع ناپایدار باشد که به معنای این است که استخوان های کوچک می توانند خیلی حرکت داشته باشند. این حرکت اضافی باعث ایجاد ساییده شدگی و پارگی بافت های نرم می شود ٬ که منجر به آزردگی و درد می گردد. هدف از جراحی فیوژن ٬ جلوگیری از حرکت بافت های آسیب دیده در نخاع است به گونه ای که بافت های نرم محافظت شوند.

خطرات

عوارض جراحی تنگی کانال نخاعی ممکن است از تاثیر سایر مشکلات پزشکی و شدت مشکل نخاعی ناشی شوند. این عوارض ممکن است در یک فرد بزرگسال وخیم تر باشند.

عوارض احتمالی عبارتند از:

مشکلات ناشی از بیهوشی عمومی

عفونت عمیق در زخم جراحی

عفونت پوستی

نخاع ناپایدار(که بعد از لامینکتومی های چندگانه بدون استفاده از فیوژن نخاعی شایع تر است)

آسیب عصبی ٬ از جمله ضعف ٬ کرخی ٬ یا فلج

پارگی در بافت فیبری که طناب نخاعی را می پوشانند و عصب نزدیک طناب نخاعی که گاهی اوقات نیازمند یک جراحی ثانویه است

مشکلات در کنترل ادرار یا مثانه و روده

مرگ (نادر) وابسته به جراحی ماژور

جراحی کمر می تواند فشار بر روی نخاع را تخفیف دهد ٬ اما درمان تمامی تنگی کانال نخاعی نیست. ممکن است درد قابل ملاحظه ای بلافاصله بعد از عمل وجود داشته باشد و درد ممکن است برای یک دوره ی زمانی ادامه داشته باشد. برای برخی از مردم ٬ بهبود می تواند هفته ها یا ماه ها به طول بیانجامد و ممکن است به فیزیوتراپی طولانی مدت احتیاج باشد. جراحی ٬ فرایند دژنراتیو را متوقف نمی کند و علایم ممکن است ٬ گاهی در عرض چند سال بازگشت داشته باشند.

X-STOP یک پروسه و روش جراحی تهاجمی به شیوه ی مینیمال است که برای تسکین و تخفیف علایم دردناک تنگی کانال نخاعی کمری طراحی شده است. این دستگاه در پشت ستون فقرات تعبیه می شود و باعث جلوگیری از خم شدن بیش از حد بیمار به سمت عقب در بخش تنگ شده می شود ٬ موقعیتی که برای بیماران مبتلا به تنگی کانال نخاعی می تواند سبب ایجاد درد در پا(سیاتیک) و یا درد در ناحیه ی تحتانی کمر شود.

این دستگاه توسط مدترونیک (Medtronic) ساخته شد و برای استفاده توسط اداره ی انجمن غذا و داروی آمریکا(FDA) در نوامبر 2005 مورد تایید قرار گرفت. از زمان تایید FDA ٬ بیش از 10000 روش X-STOP در ایالات متحده به انجام رسیده است.

X-STOP که مخفف "سیستم رفع فشار یا دکمپرسیون زائده ی بین خاری" است ٬ یک ایمپلانت تیتانیوم است که داخل کمر در سگمنت کمری ستون فقرات که دچار تنگی کانال نخاعی نشانه ای است(تنگ کننده ی مجرای استخوان که سبب تراکم ریشه های عصبی می شود) قرار داده می شود.

ایمپلانت X-STOP مابین زوائد خاری در پشت سطح کمری(یک یا دو سطح) قرار می گیرد که در آنجا تنگی کانال نخاعی حضور دارد. زوائد خاری ٬ برجستگی های نازکی از پشت استخوان های ستون فقرات هستند که به عضلات و رباط ها اتصال دارند ٬ آنها معمولا می توانند درست زیر پوست احساس شوند زیرا برآمدگی های استخوانی تا پایین پشت ستون فقرات امتداد  دارند.

زائده خاری(spinous process) یک زائده ی پشتی از هر قوس مهره ای است که از اتصال دو تیغه یا لامینا ایجاد می گردد. زوائد خاری در خط میانی ستون فقرات از ناحیه ی گردنی به طرف پایین آن قابل لمس هستند. قسمتی از ستون مهره که از روی پوست به دست می رسد زائده خاری مهره است. برجسته بودن این قسمت از مهره اگر بدون مشکل دیگری باشد بیماری محسوب نشده و نیاز به اقدامی ندارد.

طراحی X-STOP مانع از خم شدن بیش از اندازه ی بیمار به سمت عقب(خم کردن بیش از اندازه ی ستون فقرات و نخاع) در سگمنت هایی می شود که درمان شده اند ٬ اما با اینحال امکان حرکت خمشی به سمت جلو(فلکسیون) و چرخش ناحیه ی تحتانی کمر تا یک حد معین را فراهم می آورد ٬ بنابراین آن برخی از حرکت ها را در ناحیه ی انتهایی کمر حفظ می کند. برای بیمارانی که با معیارهای خاصی روبرو هستند ٬ تعبیه ی X-STOP ممکن است به عنوان یک جایگزین برای جراحی لامینکتومی باز در نظر گرفته شود ٬ استاندارد جراحی کنونی مراقبت برای درد پا از تنگی کانال نخاعی کمری.

X-STOP (سیستم دکمپرسیون یا رفع فشار زائده ی بین خاری) یک ایمپلانت ستون فقرات است که به منظور درمان بیماران با سن 50 سال یا بیشتر که از درد یا گرفتگی در پا (لنگش متناوب نوروژنیک) در اثر تنگی کانال نخاعی کمری رنج می برند طراحی شده است. این دستگاه از جنس تیتانیوم(یک فلز) ساخته شده و اخیرا یک دستگاه مرکب از تیتانیوم/PEEK(فلز/پلاستیک) معرفی شده است. روش X-STOP به عنوان جایگزینی برای لامینکتومی باز قدیمی توسعه داده شد که یک روش و پروسه جراحی گسترده تری است.

علاوه بر راهنماهای بالینی ٬ شماری از مسائل جهت کمک به بیماران در مورد تصمیم گیری X-STOP به عنوان یک انتخاب درمانی برای تنگی کانال نخاعی کمری وجود دارد.

پروسه را می توان تحت بیهوشی موضعی انجام داد و به بیمار اجازه داده می شود تا همان روز به منزل برود. بنابراین ٬ آن ممکن است  یک انتخاب برای بعضی از بیماران سالمند که برای بیهوشی عمومی مناسب نیستند باشد.

در صورتی که X-STOP در تسکین دادن درد بیمار مناسب کافی نباشد ٬ بیمار هنوز گزینه  داشتن یک جراحی لامینکتومی ستون فقرات را داراست. برای بعضی از بیماران ٬ داشتن دو عمل جراحی بالقوه(یکی X-STOP و دیگری لامینکتومی) ممکن است نامطلوب باشد و بنابراین بیماران خاصی ممکن است ترجیح دهند که جلو بروند و عمل لامینکتومی را انجام دهند.

پروسه و روش X-STOP تهاجمی تر از تزریق استروئید اپیدورال است ٬ اما کم تهاجمی تر از جراحی لامینکتومی باز با عمل جراحی فیوژن می باشد.

سایز و اندازه ی برش پوست و عضله مورد نیاز برای پروسه ی X-STOP با اندازه ی برش مورد نیاز برای یک جراحی لامینکتومی تهاجمی به صورت مینیمال معادل است. در مقایسه با یک لامینکتومی مرسوم ٬ روش X-STOP به میزان قابل توجهی برای بافت های ساختاری نگهدارنده(استخوان و لیگامان ها) ٬ کم مخرب تر است.  در حالیکه هزینه های متوسط برای X-STOP کمتر از جراحی لامینکتومی است ٬ هزینه ها هنوز قابل توجه هستند(برای مثال 15000 تا 20000 دلار). حامل های بیمه و درمان معمولا این پروسه را پوشش می دهند.

دستگاه X-STOP علایم تنگی کانال نخاعی در ستون فقرات کمری را مورد توجه قرار می دهد ٬ اما برخلاف لامینکتومی ٬ آن بخش هایی از دیواره ی کانال نخاعی را بر نمی دارد. پروسه ی تعبیه ی X-STOP یک دکمپرسیون یا برداشتن فشار غیر مستقیم در نظر گرفته می شود.

برخی از بیماران دارای تنگی کانال نخاعی کمری دارای تنگی نخاعی با سطوح متعدد و یا المان هایی از ناپایداری نخاعی(برای مثال ٬ دژنراتیو اسپوندیلولیستزیس) هستند و در نتیجه برای استفاده از روش X-STOP کاندیداهای خوبی نمی باشند.  این دستگاه نخاع کمری بیمار را به کیفوز بیشتر فشار می آورد که برخی از پزشکان بر این باورند که ممکن است تنش بیشتری را در ناحیه ی تحتانی کمر اضافه نماید. این روش در بیمارانی که هنگام خم شدن به جلو دارای کاهش درد هستند بهتر عمل می کند.

بعد از اینکه فشارهای وارده بر نخاع برداشته شد و نخاع تثبیت گردید ، درمان بر روی مراقبت های حمایتی و توانبخشی متمرکز می شود. اعضای خانواده بیمار، پرستاران و تیم های آموزش دیده تخصصی می توانند به مراقبت های موردنیاز بیمار کمک کنند. ازجمله این مراقبت ها می توان اموری ازجمله استحمام ، لباس پوشیدن ، تغییر وضعیت بدن جهت جلوگیری از زخم فشاری و سایر کمک ها را نام برد.

اقدامات توانبخشی می تواند شامل فیزیک درمانی ، کاردرمانی و مشاوره در خصوص کمک های حرکتی باشد. به طور کلی هر برنامه درمانی براساس نیازهای خاص بیمار طراحی می شود.

خدمات مذکور ممکن است از همان ابتدا یعنی هنگامی که بیمار در بیمارستان بستری است، ارائه شوند. پس از بستری شدن بیمار در بیمارستان ، برخی از بیماران مجازند که از تسهیلات توانبخشی استفاده نمایند. برخی دیگر نیز ادامه برنامه های توانبخشی خود را در مراکز سر پائی و یا در خانه دنبال می کنند.

در صورت بهبودی بیمار و کاهش درد ، می توان از روش های حرکت درمانی و ورزش های مخصوص ، جهت بهبودی بیشتر بیمار استفاده کرد. این حرکات با افزایش انعطاف پذیری و تقویت عضلات احاطه کننده ی ستون فقرات ، میزان بهبودی را افزایش خواهند داد .

سبک زندگی و درمان های خانگی

برای تنگی کانال نخاعی گردنی:

اعمال سرما یا گرما: برخی از علایم تنگی کانال نخاعی گردنی ممکن است با اعمال پک های گرما یا سرما به گردن بیمار برطرف شوند.

اجتناب از آسیب ها: مراقب آسیب ها به سر و گردن باشید چراکه می توانند سریعا علایم را وخیم تر کنند.

برای تنگی کانال نخاعی کمری:

استفاده از عصا یا واکرها: این وسایل کمکی علاوه بر فراهم نمودن پایداری و ثبات ، می توانند در برطرف نمودن درد به دنبال خم شدن به جلو هنگام راه رفتن کمک نمایند.

کاهش وزن اضافی: وزن اضافی ، سبب وارد آوردن فشار اضافی بر مفاصل و استخوان ها خصوصا در ناحیه تحتانی کمر می شود.

 


موضوعات مرتبط: تنگی کانال نخاعی
[ دوشنبه بیست و دوم فروردین 1390 ] [ 12:3 ] [ دکتر امیرحسین اسماعیلی ]
.: Weblog Themes By Iran Skin :.

درباره وبلاگ

به وبلاگ دکتر امیرحسین اسماعیلی خوش آمدید

انتشار مطالب وبلاگ ممنوع است
موضوعات وب
امکانات وب