آسیب دیدگی های طناب نخاعی
آسیب دیدگی های طناب نخاعی
spinal cord injury
آسیب دیدگی های طناب نخاعی(SCI) یکی از مشکلات اصلی مرتبط با سلامت بیمار به شمار می آید. تقریبا 200000 نفر در ایالات متحده روزانه در اثر این آسیب دچار معلولیت می شوند و نیز تقریبا 11000 مورد جدید سالانه به این آمار افزوده می شود. SCI عمدتا در مردان جوان به وجود می آید که 50 درصد از آنها بین 16 تا 30 سال سن دارند. افراد بالای 60 سال 10 درصد از همه موارد صدمات آسیب طناب نخاعی را به خود اختصاص می دهند و این رقم در 25 سال اخیر در حال افزایش بوده است.
از میان SCI های گزارش شده، 48 درصد در اثر تصادف با وسایل نقلیه موتوری، 23 درصد در اثر سقوط از بلندی یا زمین خوردگی، 14 درصد در اثر خشونت ها و درگیری های منجر به زخم ناشی از گلوله و 9 درصد درنتیجه ی آسیب های ناشی از فعالیت های ورزشی-تفریحی به وجود آمده اند.
این افراد ممکن است دچار پاراپلژی(فلج بخش تحتانی بدن) و تتراپلژی(قبلا کوادری پلژی نامیده می شد و به معنای فلج چهار اندام انتهایی است) شوند. تتراپلژی ناقص، بیشترین میزان وقوع را دارد؛ بعد از آن، پاراپلژی کامل، تتراپلژی کامل و نیز پاراپلژی، به ترتیب از وقوع بیشتری برخوردارند.
عوامل خطرساز عمده در ایجاد SCI شامل سن، جنس، مصرف الکل و مواد مخدر می باشد. کثرت این عوامل خطرساز همراه با SCI شدید اهمیت پیشگیری اولیه را مورد تاکید قرار می دهد. آسیب های طناب نخاعی بیشتر(80 درصد موارد) در مردان اتفاق می افتد. 62 درصد از همه موارد در قفقازی ها، 22 درصد در آمریکایی های آفریقایی تبار، 13 درصد در اسپانیایی ها و 3 درصد در سایر نژادها دیده شده است. امید به زندگی در افراد دچار SCI با پیشرفت در علوم پزشکی افزایش یافته است. اما هنوز در مقایسه با افرادی که به SCI مبتلا نیستند پایین تر است. بیشترین دلیل مرگ و میر در این افراد پنومونی، آمبولی ریه و سپتی سمی است.
پاتوفیزیولوژی
صدمات وارده به نخاع دامنه ای از تکان زودگذر(که در آن بیمار به طور کامل بهبود می یابد) تا کوفتگی، پارگی و فشردگی جسم نخاع(به تنهایی یا همراه با اجزای دیگر) تا قطع کامل نخاع(که سبب فلج بیمار در منطقه زیر سطح آسیب می شود) را دربر می گیرد. بیشترین مهره هایی که در آسیب نخاعی درگیر می شوند شامل پنجمین، ششمین، هفتمین مهره گردنی(C5-C6-C7)، دوازدهمین مهره سینه ای(T12) و اولین مهره کمری(L1) است. این مهره ها بیشتر مستعد آسیب می باشند زیرا بیشترین دامنه حرکتی ستون مهره ها مربوط به این مناطق می باشد.
SCI را می توان به دو دسته مجزا تقسیم بندی نمود؛ صدمات آسیب دیدگی های اولیه و آسیب دیدگی های ثانویه. آسیب دیدگی های اولیه در نتیجه بروز نخستین صدمات و جراحات وارده پدید آمده و معمولا دایمی و پایدار است. آسیب دیدگی های ثانویه، معمولا ناشی از صدمات مربوط به کوفتگی یا پارگی هستند که در آن رشته های اعصاب، متورم و متلاشی می شوند. زنجیره حوادث که به طور ثانویه به وقوع می پیوندند، ایسکمی، هیپوکسی، ادم و ضایعات خونریزی دهنده را به دنبال دارد که این عوارض به نوبه خود سبب تخریب میلین و آکسون ها می شوند. آسیب دیدگی های ثانویه موضوع اصلی مراقبت برای پرستاران بخش مراقبت های ویژه می باشد. این پاسخ ثانویه، به عنوان علت اصلی دژنراسیون نخاع در سطح آسیب دیده شناخته می شود و ظرف 6-4 ساعت پس از وقوع آسیب دیدگی قابل ترمیم می باشند. بنابراین اگر بر نخاع صدمات جبران ناپذیری وارد نشده باشد، می توان با به کاربردن بعضی روش های درمانی اولیه از تبدیل آسیب دیدگی جزئی به آسیب دیدگی های کامل و دایمی، جلوگیری کرد.
تظاهرات بالینی
تظاهرات بالینی ایجاد شده، به نوع آسیب دیدگی و سطحی که آسیب دیدگی در آن به وقوع پیوسته بستگی دارد(نمای 7-63). نوع آسیب دیدگی در واقع به وسعت صدمات وارده به نخاع، اطلاق می شود.
آسیب های ناقص طناب نخاعی(رشته های حسی، حرکتی یا هر دو در زیر سطح آسیب دیده حفظ شده اند) بسته به ناحیه ی صدمه دیده ی نخاع، به آسیب های مرکزی، جانبی، قدامی و نیز محیطی تقسیم بندی می شوند. انجمن آسیب های نخاعی آمریکا(ASIA) مطابق با میزان عملکردهای حسی و حرکتی موجود پس از بروز آسیب دیدگی، تقسیم بندی استاندارد دیگری از SCI ارائه داده است(نمای 8-63). سطح عصبی به پایین ترین سطحی گفته می شود که در آن عملکردهای حسی و حرکتی در حد عادی هستند. در زیر این سطح، فلج کامل حسی و حرکتی، عدم کنترل روده و مثانه(معمولا همراه با احتباس ادرار و اتساع مثانه)، عدم وجود تونوس وازوموتور و عمل تعریق، و نیز کاهش چشمگیر فشار خون ناشی از عدم مقاومت عروق محیطی، به چشم می خورد. آسیب های کامل طناب نخاعی(فقدان کامل حس و توانایی کنترل ارادی عضلات در زیر سطح آسیب دیده) می توانند منجر به بروز پاراپلژی و یا تتراپلژی شوند.
بیمار در صورت هوشیاری، از درد شدید در ناحیه پشت و یا گردن شکایت دارد که ممکن است در طول عصب آسیب دیده پخش گردد. هرچند عدم وجود درد، آسیب دیدگی نخاع را رد نمی کند و در صورت وجود نیروهای شدید و نیز مکانیسم های آسیب دیدگی(آسیب دیدگی همزمان در سر) باید بررسی کلی از بیمار به عمل آید، اغلب بیمار ترس خود را از احتمال شکستگی پشت و یا گردن ابراز می دارد.
مشکلات تنفسی معمولا با سطح آسیب دیده در ارتباط هستند. عضلاتی که به امر تنفس کمک می کنند عبارتند از: دیافراگم C4، عضلات شکمی و عضلات بین دنده ای(T1، T11). در آسیب دیدگی های شدید نخاع گردنی، نارسایی حاد تنفسی به وجود آمده که در نهایت منجر به مرگ می شود.
بررسی و یافته های تشخیصی
یک معاینه کامل عصبی انجام می شود. از روش های تشخیص پرتونگاری(رادیوگرافی جانبی از نخاع گردنی) و CT اسکن برای تشخیص استفاده می شود. درصورتیکه احتمال بروز آسیب دیدگی لیگامان ها داده شود، MRI برای بررسی های بیشتر انجام می گیرد، چون ممکن است حتی در صورت وجود صدمات استخوانی نیز نخاع در حد قابل توجهی دچار آسیب شده باشد. در صورت ممنوعیت MRI برای بیمار، از میلوگرام برای مشاهده محور ستون فقرات استفاده می شود. از نظر آسیب دیدگی های دیگر نیز بیمار تحت بررسی قرار می گیرد زیرا به طور معمول صدمات نخاع با صدمات دیگری از جمله صدمه سر و قفسه سینه همراه است. پایش مداوم ECG ممکن است به کارگرفته شود، زیرا برادی کاردی(کاهش تعداد ضربات قلب) و نداشتن انقباضات قلبی(ایست قلبی) در صدمات حاد گردنی شایع است.
تدابیر اورژانس
رسیدگی سریع به بیمار در همان محل حادثه، امری مهم و حیاتی است، چون انتقال و جابجایی نادرست او، سبب بروز صدمات بیشتر و از بین رفتن عملکردهای عصبی می گردد. کلیه آسیب دیدگی های ناشی از حوادث رانندگی با وسایل نقلیه موتوری، صدمات ناشی از ورزش و سقوط از بلندی یا وارد آمدن هرگونه ضربه ی مستقیم به گردن و سر باید به عنوان SCI درنظرگرفته شود، مگر این که وجود آسیب دیدگی از نوع دیگر به اثبات رسد. اقدامات مراقبتی اولیه باید شامل بررسی و شناخت سریع، ثابت و بی حرکت نمودن، آزادسازی مصدوم، تثبیت و یا کنترل جراحاتی که زندگی فرد را به خطر می اندازند و انتقال به یک مرکز پزشکی تخصصی باشد. پس از آن باید مصدوم را بلافاصله به یک مراکز ویژه تروما که قابلیت رسیدگی به تروماهای شدید عصبی را دارد، منتقل نمود.
در محل حادثه، مصدوم را باید روی تخته مخصوص بیماران نخاعی قرار داده و بدن وی را ثابت و بی حرکت کرد، سر و گردن نیز باید کاملا صاف بوده و حالت خمیده نداشته باشند، بدین ترتیب از تبدیل آسیب دیدگی ناقص به کامل جلوگیری می شود. یکی از اعضای گروه باید مسئولیت کنترل سر بیمار را برعهده بگیرد تا از خم شدن، چرخیدن یا کشیدگی سر جلوگیری به عمل آید. حین به کاربردن تخته های مخصوص نخاع یا وسایل ثابت کننده گردن، دست ها باید در دو طرف سر و نزدیک گوش قرار گیرند تا حرکاتشان محدود شده و امتداد آنها در خط مستقیم، حفظ شود. در صورت امکان، حداقل 4 نفر باید مصدوم را با دقت بر روی تخته قرار دهند تا به بیمارستان انتقال یابد. انجام هرگونه حرکات پیچشی، به دلیل ایجاد خردشدگی در استخوان مهره و در نتیجه قطع، له شدگی یا جداشدگی نخاع، می تواند صدمات غیرقابل برگشتی را به طناب نخاعی وارد آورد.
استاندارد مراقبتی آن است که بیمار باید به مراکز منطقه ای مربوط به آسیب دیدگی و یا صدمات وارده به طناب نخاعی ارجاع شود، چرا که این مراکز دارای پرسنلی با تخصص های مختلف و سرویس های حمایتی می باشند که برای مقابله با تغییرات مخربی که در طی 24 ساعت اول پس از آسیب دیدگی ایجاد شده اند، مورد نیاز هستند. با این وجود، هیچ یک از کارآزمایی های بالینی شاهددار تایید نکرده اند که ارجاع بیمار به این مراکز با نتایج بهتر همراه بوده است. در خلال انجام مراحل درمانی در بخش های رادیولوژی و اورژانس، بیمار باید بر روی تخته مخصوص باقی بماند و همواره در یک وضعیت کشش قرار داشته باشد. هیچ عضوی از بدن نباید خم یا چرخانده شوند و بیمار نیز اجازه ی نشستن ندارد. به محض مشخص شدن وسعت آسیب دیدگی، باید بیمار را برروی تخت های چرخشی(تصویر 6-63) قرار دارد یا برای وی از گردن بندهای طبی مخصوص استفاده کرد(تصویر 7-63). بعدها، اگر وجود SCI و عدم ثبات و پایداری استخوانی رد شد، می توان بدون هیچ گونه آسیبی بیمار را به تخت های معمولی انتقال داد یا گردن بندهای طبی را برداشت. چنانچه تخت های چرخشی در دسترس نبودند، باید از یک گردن بند طبی برای بیمار استفاده کرد و وی را بر روی یک تشک سفت قرار داد.
تدابیر پزشکی(مرحله ی حاد)
هدف از کنترل در این مرحله، پیشگیری از SCI بیشتر و توجه به نشانه های نقایص عصبی پیش رونده می باشد. در صورت لزوم بیمار احیا می شود و ثبات وضعیت قلبی-عروقی و اکسیژن رسانی، حفظ می گردد. SCI همچنان رویدادی نابودکننده به شمار می آید و بر روی روش های درمانی و داروهای جدید برای فازهای حاد و مزمن عارضه نیز به صورت مداوم تحقیق صورت می گیرد.
درمان دارویی
در مورد استفاده از دوزهای بالای کورتیکواستروئیدهای IV یا سوکسینات سدیم و متیل پردنیزولون طی 48-24 ساعت اول پس از آسیب دیدگی، اختلاف نظر وجود دارد. علیرغم آن که بحث و بررسی پیرامون درمان دارویی همچنان ادامه دارد، اما در بسیاری از کشورها استفاده از دوز بالای متیل پردنیزولون IV به عنوان درمان استاندارد مورد پذیرش واقع گردیده و در ایالات متحده نیز روش مذکور در بسیاری از موسسات طی عملکردهای بالینی مورد استفاده قرار می گیرد.
درمان تنفسی
مصرف اکسیژن برای حفظ P02 شریانی در حد بالا، لازم است. از آنجا که هیپوکسمی می تواند نقایص عصبی مربوط به طناب نخاعی را وخیم تر کرده یا نقایص جدیدی ایجاد نماید. اگر لوله گذاری داخل نایی ضرورت پیدا کرد، مراقبت های شدیدی باید اعمال گردد تا از بروز کشیدگی و یا خم شدن گردن ممانعت به عمل آید، چون این امر سبب گسترش آسیب های وارده به گردن خواهد شد. در آسیب دیدگی های شدید نخاع گردنی، عصب دهی نخاع به عصب فرنیک، که دیافراگم را تحریک می کند، متوقف می شود. تنظیم کننده دیافراگم (تحریک الکتریکی، عصب فرنیک) با تحریک دیافراگم، به تنفس بیمار کمک می نماید. تنظیم کننده ی داخل عضلانی دیافراگمی، در حال حاضر، طی یکی از کارآزمایی های بالینی برای بیماران دچار آسیب شدید نخاع گردنی مورد استفاده قرار گرفته است. این وسیله از طریق جراحی لاپاراسکوپی و معمولا بعد از فاز حاد، کاشته می شود.
ایجاد کشش و جا انداختن استخوان ها
برای کنترل SCI، به ثابت و بی حرکت کردن و جا انداختن دررفتگی ها (حفظ وضعیت طبیعی) و تثبیت ستون مهره ها نیاز می باشد.
شکستگی های استخوان های گردنی جا انداخته شده و نخاع گردن با استفاده از برخی کشش های استخوانی نظیر ابزارهای کششی به شکل انبر یا پرگار، یا با استفاده از حلقه های مخصوص در امتداد خط مستقیم قرار می گیرد. انواعی از ابزارهای کششی به شکل انبر موجود می باشند که تمامی آنها به طریقی در جمجمه ثابت می شوند. در انبرک گاردنر-ولز(Gardner-Wells tongs) نیازی به سوراخ کردن جمجمه نمی باشد. انبرک های وینک(Vinke tangs) و کراچ فیلد(Crutchfield tangs) در داخل سوراخ هایی که با مته ی مخصوص و با بی حسی موضعی ایجاد شده اند، قرار می گیرند. کشش از طریق وزنه های متصل به انبرک ها، که براساس جثه بیمار و درجه شکستگی یا دررفتگی انتخاب می شوند، ایجاد می گردد. نیروی کشش در سراسر محور طولی اجسام مهره ای اعمال شده و گردن بیمار در حالت صاف قرار می گیرد. سپس نیروی کشش را به تدریج با افزودن وزنه های بیشتر، زیاد می کنند. با افزایش نیروی کشش، فضای میان دیسک های بین مهره ای گسترش یافته و مهره ها به وضعیت قبل خود باز می گردند. عمل جا انداختن معمولا بعد از قرارگیری صحیح مهره ها در امتداد هم، صورت می گیرد. وقتی عمل جا انداختن انجام شد، پس از بررسی عکس های رادیولوژی گرفته شده از نخاع گردنی و انجام معاینات عصبی، وزنه ها به تدریج برداشته می شوند تا وزنی که برای قرارگیری مهره ها در امتداد هم مورد نیاز است، مشخص شود. وزنه ها را باید طوری آویزان کرد تا کاملا آزاد بوده و با ابزارهای کششی برخورد پیدا نکنند. گاهی اوقات همزمان با استفاده از ابزارهای کششی، جراح نیز با دست تغییراتی در وضعیت گردن می دهد تا اجسام مهره ای مجددا در امتداد هم قرار گیرند.
وسایل حلقوی شکل را می توان از همان ابتدا همراه با ابزارهای کششی یا بعد از برداشتن انبرک های کششی، مورد استفاده قرار داد. این وسیله شامل حلقه نیم دایره ای شکلی از جنس استیل می باشد که با چهار میله بر روی جمجمه ثابت می شود. حلقه به جلیقه ای متصل است که قابل جداشدن می باشد و وزنه ها دایره وار بر روی جلیقه و دور تا دور قفسه سینه، آویزان می شوند. یک قاب فلزی حلقه را به قفسه سینه متصل می سازد. این وسیله برای بی حرکت نگاه داشتن نخاع گردن، زمانی که بیمار زودتر از موعد اقدام به حرکت می کند، مورد استفاده قرار می گیرد(تصویر 8-63).
آسیب دیدگی های کمری و سینه ای نخاع معمولا با تدابیر جراحی درمان می شوند که در طی آن با استفاده از بست های ثابت کننده نخاع، این ناحیه را بی حرکت نگاه می دارند. از ابزارهای کششی قبل یا بعد از جراحی استفاده نمی شود، چون ستون فقرات در نواحی مورد نظر ممکن است از ثبات نسبی برخوردار باشد.
تا زمان برطرف شدن شوک نوروژنیک و نخاعی و بهبودی سیستم عصبی پس از آسیب تروماتیک که ممکن است تا 4 ماه طول بکشد، باید عملکرد اندام های حیاتی بیمار و همچنین مکانیسم های دفاعی بدن را حفظ کرد یا از آنها محافظت به عمل آورد.
تدابیر جراحی
در هر یک از موارد مطرح شده زیر، جراحی ضرورت پیدا می کند:
v فشردگی طناب نخاعی محرز شده باشد.
v بروز آسیب دیدگی سبب قطعه قطعه شدن یا عدم ثبات اجسام مهره ای شده باشد.
v آسیب دیدگی ناشی از زخمی باشد که نخاع را سوراخ کرده است.
v قطعات استخوان در کانال نخاع وجود داشته باشد.
v وضعیت عصبی بیمار رو به وخامت گذارد.
پژوهش ها نشان می دهند تثبیت سریع ستون فقرات طی عمل جراحی، در مقایسه با زمانی که جراحی بعدا و در طول دوره ی بالینی عارضه انجام می شود، با نتایج بالینی بهتری برای بیمار همراه می باشد. هدف از درمان به روش جراحی، حفظ عملکردهای عصبی با رفع فشار وارد بر طناب نخاعی و ایجاد ثبات در وضعیت بیمار است.
رسیدگی به عوارض حاد ناشی از آسیب دیدگی نخاع
شوک نخاعی و شوک نوروژنیک
شوک نخاعی با افت ناگهانی فعالیت های رفلکسی نخاع (آرفلکسی) در ناحیه زیر سطح آسیب دیده نمود می یابد. در این وضعیت، ماهیچه هایی که به وسیله بخش هایی از نخاع در ناحیه زیر سطح آسیب دیده عصب دهی می شوند، کاملا فلج شده و حالت لخت و سست پیدا می کنند و تمامی رفلکس ها نیز از بین می روند. رفلکس هایی که آغاز کننده ی کار مثانه و روده هستند هم آسیب می بینند. اتساع روده و فلج ایلیوم را که به دلیل افت فعالیت رفلکسی ایجاد می شوند، با کم کردن فشار روده ای از طریق کارگذاشتن لوله ی بینی-معده ای تحت درمان قرار می دهند.
شوک نوروژنیک به دلیل فقدان عملکرد سیستم عصبی خودکار در زیر سطح آسیب دیده به وقوع می پیوندد. در این حالت اندام های حیاتی تحت تاثیر قرار گرفته و فشار خون، ضربانات قلب و برون ده قلب کاهش پیدا می کند. خون وریدی در اندام های انتهایی تجمع یافته و عروق محیطی متسع می شوند. به دلیل متوقف شدن فعالیت های سمپاتیکی، تعرق نیز در بخش هایی از بدن که دچار فلج شده است، اتفاق نمی افتد؛ بنابراین برای شناسایی سریع تب های ناگهانی، باید بیمار را به دقت تحت کنترل قرار داد.
در آسیب دیدگی نخاع گردنی و نواحی فوقانی سینه، عصب دهی بخش عمده ای از عضلات فرعی کمک کننده به امر تنفس مختل می شود و مشکلات تنفسی از قبیل کاهش ظرفیت حیاتی، تجمع ترشحات، افزایش فشار نسبی دی اکسید کربن(PCO2) و کاهش سطح اکسیژن، نارسایی تنفسی و ادم ریوی به وجود می آید.
ترومبوز ورید عمقی
ترومبوز ورید عمقی عارضه ای شایع ناشی از عدم تحرک بوده و در بیماران مبتلا به SCI معمول می باشد. بیمارانی که در آنها ترومبوز ورید عمقی صورت گرفته، در معرض خطر آمبولی ریوی که عارضه ای خطرناک به شمار می آید، قرار می گیرند. تظاهرات مربوط به آمبولی ریوی عبارتند از: درد قفسه سینه ناشی از التهاب پرده جنب، اضطراب، کوتاه شدن تنفس ها و مقادیر غیرطبیعی گازهای خونی(افزایش PCO2 و کاهش PO2). درمان با دوز پایین داروهای ضد انعقاد همراه استفاده از جوراب های الاستیک ویژه ای که تا بالای ران امتداد می یابند یا وسایل ایجاد کننده ی فشار ریوی، معمولا از بروز ترومبوز ورید عمقی و نیز آمبولی های ریه جلوگیری می نماید. در برخی موارد، فیلترهای دایمی به جا ماندنی در ورید اجوف کار می گذارند تا از جابجایی لخته(آمبولی) و مهاجرت آن به سمت ریه ها که سبب آمبولی ریه می شود، جلوگیری به عمل آید.
سایر عوارض
علاوه بر عوارض تنفسی(نارسایی تنفسی، و پنومونی) و دیس رفلکسی خودکار (که با سردردهای ضربه ای، عرق فراوان، احتقان بینی، سیخ شدن موها، کندشدن ضربان قلب و افزایش یافتن فشار خون، مشخص می شود)، سایر عوارضی که ممکن است به وقوع بپیوندند، شامل: زخم های فشاری و عفونت(عفونت ادراری، تنفسی و عفونت موضعی در محل جایگذاری میله های مخصوص ابزارهای کششی استخوانی).
بیمار دچار آسیب دیدگی حاد طناب نخاعی
بررسی
الگوی تنفسی بررسی می شود، قدرت سرفه مورد ارزیابی قرار می گیرد و به سمع صداهای ریه اقدام می شود، چون فلج عضلات شکمی و تنفسی، سبب کاهش میزان سرفه شده و نیز پاکسازی ترشحات برونشی و حلقی را دشوار می سازد. کاهش یافتن حرکات منظم و مکرر سینه نیز یکی دیگر از عوارض فلج عضلات می باشد.
بیمار از نظر بروز هرگونه تغییر در کارکردهای حسی یا حرکتی و نشانه های صدمات پیش رونده ی عصبی، به دقت تحت نظر قرار می گیرد. تشخیص قطع شدگی نخاعی در همان مراحل اولیه SCI، غیرممکن می نماید، چرا که علایم و نشانه های مربوط به ادم نخاع را نمی توان از علایم و نشانه های قطع نخاع متمایز نمود. ادم طناب نخاعی ممکن است که در هرگونه آسیب دیدگی شدید نخاعی ایجاد شود، و بیشتر عملکردهای نخاع را به خطر اندازد.
طی معاینات عصبی دقیق به عمل آمده، عملکردهای حسی و حرکتی را نیز می توان مورد بررسی قرار داد. این یافته ها ثبت می گردند تا هرگونه تغییر در وضعیت عصبی پایه، به دقت ارزیابی شود. عموما از تقسیم بندی ASIA برای تشریح کردن سطح عملکردهای بیماران دچار SCI استفاده می شود(شکل 8-63). شکل 7-63 نمونه ای از اثرات تغییر عملکرد نخاع را نشان می دهد. مختصری از آن در زیر ارایه شده است:
v توانایی حرکتی بیمار این گونه آزمایش می شود که از وی می خواهیم انگشتان دست خود را باز کند، دست فرد معاینه کننده را بفشارد و پا را چرخانده و انگشتان آن را به حرکت درآورد.
v برای ارزیابی توانایی حسی بیمار، با شیئی کوچک نظیر چوب زبان، پوست را به آرامی تحریک کرده و یا پوست را نیشگون می گیریم، انجام تحریک را از سطح شانه آغاز می کنند و تا پایین اندام های انتهایی دو طرف بدن، ادامه می دهند. در تمام مدت چشم بیمار باید بسته باشد تا معاینات، یافته های واقعی را آشکار سازند نه آن چه که بیمار به احساس آن امیدوار است. از بیمار خواسته می شود تا مناطقی را که دارای حس است، مشخص کند.
v هرگونه بروز کاهش در عملکرد عصبی باید بلافاصله گزارش شود.
همچنین بیمار از نظر وجود شوک نخاعی نیز بررسی می شود، عارضه ای که در آن کلیه رفلکس ها و فعالیت های حسی، حرکتی و خودکار در زیر سطح آسیب دیده، به طور کامل از بین رفته و در نهایت فلج و اتساع مثانه ایجاد می گردد. نواحی پایین شکم از نظر وجود علایم احتباس ادرار و اتساع بیش از حد مثانه، لمس می شود. بررسی و شناخت بیشتر در مورد اتساع معده و فلج ایلیوم ناشی از آتونی روده که به دلیل وقفه در فعالیت های خودکار به وجود آمده اند، صورت می گیرد.
دمای بدن نیز تحت نظارت دقیق قرار می گیرد، چون بیمار ممکن است که دوره هایی از افزایش یافتن درجه ی حرارت را سپری سازد که ناشی از بروز تغییر در سیستم کنترل درجه ی حرارت بدن به دلیل وقفه در فعالیت های خودکار می باشد.
تشخیص
تشخیص های پرستاری
تشخیص های پرستاری اصلی براساس اطلاعات بدست آمده از بررسی و شناخت، شامل موارد زیر می باشند:
v الگوی تنفسی غیر موثر در ارتباط با ضعف و یا فلج عضلات شکمی و بین دنده ای و ناتوانی در پاکسازی ترشحات
v پاکسازی غیر موثر راه های تنفسی در ارتباط با ضعف عضلات بین دنده ای
v اختلال در حرکات بدنی در ارتباط با اختلالات حسی و حرکتی ایجاد شده
v اختلال در ادراک حس ها در ارتباط با نقایص حسی و حرکتی
v خطر بروز اختلال در سلامت پوست در ارتباط با عدم تحرک و فقدان حس
v بروز احتباس ادرار در ارتباط با عدم توانایی در تخلیه خودبخودی ادرار
v یبوست در ارتباط با آتونی بودن روده ناشی از وقفه در فعالیت های خودکار
v درد حاد و ناراحتی در ارتباط با درمان های انجام شده و عدم تحرک به مدت طولانی
مشکلات مشترک/عوارض احتمالی
طبق اطلاعات بدست آمده از بررسی و شناخت، احتمال بروز عوارض احتمالی زیر وجود دارد:
v ترومبوز ورید عمقی
v افت فشار خون وضعیتی
v افزایش فعالیت های رفلکسی خودکار
برنامه ریزی و اهداف
هدف در این بیماران میتواند اصلاح الگوی تنفسی و نیز پاکسازی راه هوایی، بهبود یافتن وضعیت تحرک، بهبود آگاهی های حسی و ادراکی، حفظ سلامت پوست، رفع احتباس ادرار، بهبود عملکردهای روده، راحتی و آرامش بیمار و عدم بروز عوارض مربوطه باشد.
مداخلات پرستاری
ایجاد وضعیت تنفسی مناسب و پاکسازی راه هوایی
احتمال قریب الوقوع بودن نارسایی تنفسی با معاینه بیمار، اندازه گیری ظرفیت حیاتی، پایش اشباع اکسیژن از طریق پالس اکسیمتری و کنترل مقادیر گازهای خون شریانی، مشخص می شود. توجه سریع و جدی به پاکسازی ترشحات برونشی و حلقی می تواند از تجمع ترشحات و آتلکتازی، پیشگیری نماید. ممکن است به ساکشن نیاز پیدا شود، اما حین انجام ساکشن باید احتیاط کرد، چون این روش می تواند منجر به تحریک شدن عصب واگ شده و ایجاد برادی کاردی (کاهش تعداد ضربانات قلب) نماید که خود موجب ایست قلبی می گردد.
اگر بیمار به دلیل کاهش حجم دم و عدم توانایی ایجاد فشار بازدمی کافی، نتواند به طور موثر سرفه کند، در آن صورت از فیزیوتراپی سینه و سرفه استفاده می کنند. ورزش های ویژه تنفسی توسط پرستار تحت نظارت قرار می گیرند تا قدرت و تحمل عضلات دمی به ویژه دیافراگم افزایش یابد. سرفه، فرصتی به بیمار می دهد تا مجرای تنفسی فوقانی خود را از ترشحات پاک نماید و عملکرد آن نیز مشابه با ایجاد فشار در درون شکم است که به پاکسازی راه هوایی کمک می کند. اطمینان از وضعیت هیدراسیون و نیز مرطوب سازی مناسب فضا، از اهمیت خاصی برخوردار است؛ چون بدین ترتیب از غلیظ شدن ترشحات و نیز مشکلات مربوط به پاکسازی آنها حتی با سرفه، جلوگیری می گردد. بیمار از نظر وجود علایم مربوط به عفونت تنفسی(سرفه، تب، و تنگی نفس)، مورد بررسی قرار می گیرد.
ادم بالارونده ی نخاع در مرحله ی حاد آسیب دیدگی می تواند اشکالات تنفسی را به وجود آورد، که نیازمند مداخله ی سریع می باشند؛ بنابراین وضعیت تنفسی بیمار باید به طور مکرر کنترل شود.
بهبود وضعیت تحرک
اعضای بدن باید تمام مدت، در امتداد مناسب خود قرار داشته باشند. وضعیت بدن بیمار را باید به طور مکرر تغییر داد و به محض ثابت شدن ستون مهره ها، باید وی را از تخت پایین آورد. پاها مستعد افتادگی هستند. انواع مختلف تخته های شکسته بندی به منظور پیشگیری از افتادگی پا می توانند مورد استفاده قرار گیرند. در صورت استفاده از این تخته ها، باید هر 2 ساعت یک بار آنها را برداشته و مجددا سر جای خود قرار داد. غلتک های تروکانتر نیز مورد استفاده قرار می گیرند که از ستیغ ایلیوم تا قسمت وسط ران هر دو پا امتداد یافته و از چرخش رو به خارج مفاصل هیپ جلوگیری می کنند.
بیمارانی که دچار آسیب دیدگی در قسمت بالای خط میانی قفسه سینه خود شده اند، فاقد کنترل سمپاتیکی بر فعالیت انقباض عروق محیطی می باشند، در نتیجه مبتلا به افت فشار خون می گردند. تحمل این بیماران نسبت به تغییر وضعیت بدن ضعیف بوده و حین تغییر وضعیت نیازمند پایش فشار خون هستند. در صورت عدم استفاده از تخت های چرخشی، بیمار را نباید برگرداند، مگر این که نخاع وی ثابت شده باشد یا پزشک تشخیص دهد که انجام این کار ایمن بوده و به سلامت فرد لطمه ای وارد نمی آورد.
در اثر عدم تحرک و فلج عضلانی به سرعت کنتراکتور تشکیل می شود. مفصلی که به مدت طولانی بی حرکت مانده است به دنبال بروز کنتراکتور تاندون و غلاف مفصل، در محل خود ثابت می گردد. اندام های انتهایی نیز در اثر عدم استفاده، دچار آتروفی می شوند. از تشکیل بسیاری از این عوارض با انجام ورزش های دامنه حرکتی، می توان جلوگیری کرد. این گونه ورزش ها توانایی حرکتی مفصل را حفظ نموده و نیز سبب تحریک جریان خون می شوند. ورزش های غیرفعال مربوط به دامنه حرکتی را باید هرچه زودتر پس از بروز آسیب دیدگی آغاز نمود. انگشتان پا، استخوان های کف پا، مچ پا، زانو و نیز مفصل هیپ باید حداقل 4 بار و یا به طور ایده آل 5 بار در روز، در دامنه ی حرکتی کامل ورزش داده شوند.
برای بیشتر بیماران دچار شکستگی گردن بدون بروز نقایص عصبی، جااندازی استخوان با استفاده از ابزارهای کششی صورت می گیرد و برای اصلاح مجدد هماهنگی و نظم استخوانی، بر بی حرکت ماندن بیمار به مدت 6 تا 8 هفته تاکید می شود. به این بیماران اجازه داده می شود تا به تدریج حرکت نمایند و در وضعیت قائم قرار گیرند. بعد از برداشتن کشش، وقتی که بیمار شروع به حرکت می کند، از قالب های گردنی و یا بریس های چهاروجهی گردن استفاده می نمایند(تصویر 7-63).
کمک به انطباق بیمار با تغییرات حسی/ادراکی
پرستار به بیمار کمک می نماید تا به تغییرات حسی/ادراکی ناشی از SCI را جبران کند. ناحیه بالای سطح آسیب دیده با بوهای مطبوع، لمس، غذاها و نوشیدنی های خوش طعم، انجام مکالمات و موسیقی تحریک می شود. سایر تدابیر شامل موارد زیر می باشد:
v تهیه عینک های منشوری برای آنکه بیمار در وضعیت طاقباز نیز قادر به دیدن باشد.
v تشویق به استفاده از سمعک(در صورتی که ایجاب نماید)، تا بیمار بتواند صداهای محیطی و مکالمات را گوش دهد.
v حمایت عاطفی از بیمار
v آموزش راهکارهایی به منظور جبران یا تطابق با این نقایص
حفظ سلامت پوست
عارضه ی مهم SCI ها، بروز زخم های فشاری می باشد. شایعترین مکان های تشکیل این نوع زخم ها، عبارتند از: برجستگی استخوان ورکی، تروکانتر بزرگ، استخوان خاجی و استخوان پس سری. در واحدهای مراقبت از وضعیت های حاد و در خلال فاز اولیه ی بستری شدن در بیمارستان، برای 20 درصد تا 30 درصد بیماران، اقدامات توان بخشی به دلیل بروز زخم های فشار، به تعویق می افتند. زخم های فشاری می توانند چندین ساعت بعد از بروز SCI حاد به وجود آیند. این گونه زخم ها در مناطقی ایجاد می شوند که تحت فشار مداوم هستند و نیز جریان خون محیطی در آنها به دلیل شوک نخاعی و وضعیت بدنی خوابیده، نامناسب می باشد؛ به همین دلیل باید هرچه سریعتر بیمار را از وضعیت خوابیده به پشت جابجا نموده و پوست وی را معاینه کرد. به علاوه بیمارانی که برای مدتی طولانی از گردن بندهای طبی استفاده می کنند، ممکن است به دلیل فشار وارده به وسیله گردن بند در نواحی شانه، زیر چانه و پس سر، دچار آسیب دیدگی بافت پوستی شوند. زخم های فشار، هزینه های فردی و اقتصادی زیادی را بر افرادی که با SCI زندگی می کنند، تحمیل می نماید. شیوع این عارضه از 17 درصد در افرادی که 2 ماه از SCI آنها گذشته، تا 33 درصد در افرادی که با SCI زندگی می کنند، متغیر است.
موثرترین رویکرد برای این عارضه ی پرهزینه SCI، پیشگیری است. وضعیت بدنی بیمار باید حداقل هر 2 ساعت یک بار، تغییر داده شود. چرخاندن بیمار نه تنها به پیشگیری از بروز زخم های فشاری کمک می نماید، بلکه از تجمع خون و نیز مایعات بافتی هم در مناطق مربوطه جلوگیری به عمل می آورد. بعد از هر بار چرخاندن بیمار، پوست وی به دقت بررسی می شود. پوست مناطقی که بر روی آنها فشار وارد می آید، از نظر قرمزی و ترک خوردگی کنترل می شود، پرینه از لحاظ آلودگی چک شده و درناژ مناسب سوندها مورد بررسی قرار می گیرد. وضعیت عمومی قرارگیری اعضای بدن و راحتی آنها تحت کنترل قرار می گیرد. بر مناطق فشار که در تماس با تخته های جابجاکننده بیمار هستند، باید توجه خاصی مبذول شود.
پوست بدن بیمار را نیز باید با صابون ملایمی شسته، به خوبی آبکشی و خشک نمود. مناطق حساس به فشار را با کرم ها یا لوسیون های ساده و بدون بو، کاملا چرب نموده و پوست این نواحی را نرم نگاه می دارند. برای آن که آگاهی بیمار از علل انجام دادن اقدامات پیشگیری کننده افزایش یابد، خطر زخم های فشاری را به او آموزش داده و او را به کنترل پوست و نیز تصمیم گیری در مورد اولیه مراقبت های مناسب پوست ترغیب می نمایند.
حفظ توانایی دفع ادرار
بلافاصله پس از SCI، مثانه دچار آتونی شده و نمی تواند از طریق فعالیت های رفلکسی منقبض شود. احتباس ادرار از پیامدهای سریع این عارضه است. چون بیمار اتساع مثانه را احساس نمی کند، مثانه و عضله ی دترسور دچار کشیدگی بیش از اندازه شده و بازگشت عملکرد مثانه به حالت اول، به تاخیر می افتد.
برای اجتناب از اتساع بیش از حد مثانه و نیز عفونت دستگاه ادراری، از سوندگذاری متناوب استفاده می نمایند. در صورتی که انجام این کار امکان پذیر نبود، می توان به طور موقت از سوندهای ماندنی استفاده کرد. در مراحل اولیه، به اعضای خانواده بیمار چگونگی انجام سوندگذاری متناوب را نشان می دهند و آنها را ترغیب می کنند تا در این فعالیت مراقبتی شرکت جویند؛ از آنجا که خانواده ها بعدها درگیر اقدامات پیگیری طولانی مدت خواهند شد، در نتیجه باید قادر به شناسایی عوارض باشند تا بتوانند درمان های مقتضی را اعمال کنند.
به بیمار آموزش داده می شود تا میزان مایع مصرفی، الگوی دفع ادرار، میزان ادرار باقی مانده پس از گذاشتن سوند، ویژگی های ادرار و وجود هرگونه حس غیرطبیعی و نامعمول را ثبت کند.
بهبود عملکرد روده
بلافاصله پس از SCI، معمولا فلج ایلیوم که ناشی از فلج عصبی روده می باشد، به وجود می آید. برای از بین بردن نفخ و پیشگیری از استفراغ و آسپیراسیون، اغلب از لوله بینی-معدی استفاده می کنند.
فعالیت روده معمولا ظرف هفته اول به حالت طبیعی برمی گردد. به محض آن که صداهای روده در حین سمع شنیده شد، رژیم پرفیبر، پرپروتئین و پرکالری را به همراه مقداری غذا که به تدریج بر میزان آن افزوده می شود، برای بیمار در نظر می گیرند. برای مقابله با اثرات ناشی از عدم تحرک و داروهای مسکن، پرستار می تواند از انواع ملین های تجویزشده برای بیمار استفاده کند. برنامه ویژه روده باید هرچه زودتر به اجرا درآید.
اقدام جهت راحتی و آسایش بیمار دارای وسایل کششی حلقه دار
بیماری که بعد از ثابت و بی حرکت کردن گردن از ابزارهای کششی حلقوی استفاده می کند، ممکن است تا چند روز پس از وارد کردن میله به داخل جمجمه، در اطراف آنها احساس ناراحتی نموده و یا دچار سردردهای خفیف شود. ابتدا ممکن است ظاهر عجیبی که در اثر استفاده کردن از این دستگاه ایجاد می شود، برای بیمار خوشایند نباشد، اما می تواند خود را به آسانی با آن تطبیق دهد، چون این وسیله راحتی گردن را که هنوز حالت ثابت ندارد، فراهم می آورد(تصویر 8-63). احتمال دارد بیمار از این که در داخل این وسیله محبوس شده، شکایت کند و صداهای به وجود آمده در اثر ضربات ناشی از تماس اشیاء با قاب فلزی، وی را ناراحت نماید، اما باید به وی اطمینان داد که با این ناراحتی کنار خواهد آمد.
نواحی اطراف میله های کارگذاشته شده باید روزانه شسته شوند و از نظر قرمزی، ترشح و درد مورد بررسی قرار گیرند. باید دقت کرد میله ها شل و سست نشوند، چون این امر به بروز عفونت کمک می نماید. اگر یکی از میله ها بیرون آمد، فردی سر بیمار را در حالت صاف و بدون تمایل به سمت راست و یا چپ، ثابت نگاه می دارد، در حالی که فرد دیگر مراتب را به جراح اعصاب گزارش می دهد. یک عدد پیچ گوشتی نیز باید به صورت آماده در دسترس باشد تا در صورت نیاز، پیچ های روی قاب سفت شوند.
نواحی پوستی که در زیر جلیقه واقع هستند را باید از نظر تعریق بیش از اندازه، قرمزی و جوش های زیرپوستی خصوصا در برجستگی های استخوانی، معاینه نمود. جلیقه از قسمت های کناری باز می شود تا بیمار بتواند تن خود را بشوید. آستر جلیقه نباید خیس شود، چون رطوبت سبب بروز مشکلات پوستی خواهد شد. به داخل جلیقه نباید پودر زد، زیرا این امر به تشکیل زخم های فشاری کمک خواهد نمود. برای رعایت بهداشت و به منظور مراقبت مناسب از پوست، باید آستر جلیقه را به صورت دوره ای تعویق نمود. اگر قرار است بیمار با جلیقه از بیمارستان ترخیص شود، باید دستورالعمل های دقیق و مفصلی در رابطه با این جلیقه ها به خانواده ها ارایه گردد. همچنین باید به آنها فرصت داده شود تا مهارت های ضروری ذکر شده در دستورالعمل ها را به طور عملی نشان دهند(نمای 9-63).
پایش و کنترل عوارض احتمالی
ترومبوفلبیت
ترومبوفلبیت عارضه نسبتا شایعی در بیماران، بعد از SCI می باشد. بیمار باید از نظر نشانه های آمبولی ریه و ترومبوفلبیت مورد بررسی قرار گیرد؛ درد قفسه سینه، کوتاه بودن تنفس و تغییر در مقادیر گازهای خونی شریانی باید سریعا به پزشک گزارش شوند. محیط ران و ساق پا باید روزانه اندازه گیری و ثبت شود، چنانچه افزایش اندازه قابل ملاحظه باشد، بررسی های تشخیصی بیشتری به عمل می آید. بیماران تا چند ماه پس از شروع آسیب دیدگی همچنان در معرض خطر بروز ترومبوفلبیت قرار دارند. در بیماران دچار پاراپلژی و تتراپلژی، این خطر در تمام عمرشان باقی می ماند. عدم تحرک و استاز عروقی به علاوه وقفه در فعالیت های خودکار با درجات متفاوت، سبب می شوند تا بیمار، مستعد ترومبوز ورید عمقی شده یا خطر بروز آن در وی بالا باشد.
به محض آن که آسیب دیدگی سر و آسیب دیدگی های سیستمیک دیگر رد شد، درمان با ضدانعقادها آغاز می شود. هپارین با دوزهای پایین منقسم یا غیرمنقسم به همراه داروهای ضدانعقاد خوراکی(وارفارین) که به طور طولانی مدت مصرف می شوند، یا دوزهای منقسم هپارین تزریقی زیرجلدی برای بیمار تجویز می گردد. اقدامات دیگری نظیر انجام ورزش در دامنه حرکتی، استفاده از جوراب های الاستیک که تا بالای ران امتداد می یابند و مصرف آب به میزان کافی، از جمله ی اقدامات مهم پیشگیری کننده هستند. وسایل ایجاد کننده ی فشار هوا نیز برای کاهش تجمع خون در عروق و نیز بهبود وضعیت بازگشت خون وریدی، مورد استفاده قرار می گیرند. همچنین بسیار مهم است از فشارهای وارده به اندام های تحتانی که ناشی از خم گردن زانو در بیمار بستری در تخت می باشد، اجتناب نمود.
افت فشار خون وضعیتی
در طی 2 هفته اول پس از SCI، میزان فشار خون متغیر بوده و نسبتا پایین است. بازگشت بیمار به حالت قبل از بروز آسیب دیدگی، تدریجی است، اما اغلب در طی تلاش هایی که به منظور به حرکت درآوردن بیمار به عمل می آید، دوره هایی از افت شدید فشار خون در حالت ایستاده ایجاد می گردد. بروز وقفه در عملکرد قوس رفلکسی که به طور طبیعی موجب انقباض عروق در وضعیت قائم می شود، همچنین اتساع عروق و تجمع خون در عروق شکمی و اندام های انتهایی، همگی سبب می گردد که فشار خون سیستولیک mmHg 40 و فشار دیاستولیک mmHg 0 قرائت شود.
افت فشار وضعیتی، عارضه ای شایع به خصوص برای بیماران دچار آسیب دیدگی در سطح بالای T7 می باشد. مشخص شده است که در برخی بیماران دچار تتراپلژی، حتی بلندکردن سر نیز به میزان کم می تواند تغییرات چشمگیری را در فشار خون ایجاد کند.
روش هایی وجود دارند که تعداد موارد افت فشار خون را کاهش می دهند. پایش دقیق علایم حیاتی، قبل و بعد از تغییر وضعیت بدن بیماران، ضروری است. داروهای وازوپرسور (عاملی که سبب انقباض بافت عضلانی مویرگ و سرخرگ می شود)، برای درمان اتساع عروقی شدید، مورد استفاده قرار می گیرد. به منظور بهبود بازگشت خون وریدی از اندام های انتهایی تحتانی، باید از جوراب های الاستیکی مخصوص که تا بالای ران امتداد می یابند، استفاده شود.
برای کمک به بازگشت خون وریدی و نیز حمایت از دیافراگم در مدت قرارگرفتن بیمار در وضعیت ایستاده، می توان از شکم بند نیز استفاده نمود. فعالیت های بیمار باید از قبل برنامه ریزی شود و برای تغییر وضعیت بدن به ترتیب از حالت خوابیده به نشسته و سپس ایستاده، زمان کافی در اختیار او قرار گیرد. سطوح شیبدار، اغلب به بیمار در این انتقال و جابجایی کمک می کنند.
دیس رفلکسی خودکار
دیس رفلکسی خودکار (هایپررفلکسی خودکار) یک فوریت حاد پزشکی است که در آن بدن نسبت به محرک ها، واکنش های غیرارادی مفرط نشان می دهد، واکنش هایی که در افراد طبیعی، کاملا بی خطر می باشند. عارضه مذکور فقط بعد از برطرف شدن شوک نخاعی به وقوع می پیوندد. این سندرم با سردرد شدید و ضربه ای همراه افزایش ناگهانی فشار خون، تعریق بیش از حد (بیشتر در ناحیه پیشانی)، تهوع، احتقان بینی و کاهش ضربان قلب، مشخص می گردد. عارضه مذکور در میان بیمارانی که دچار ضایعات نخاعی در قسمت بالای T6 (خروجی های احشایی اعصاب سمپاتیک) شده اند، بعد از برطرف شدن شوک نخاعی، به وجود می آید. افزایش ناگهانی فشار خون می تواند سبب پارگی یکی از عروق خونی مغز یا بیشتر شده یا ICP را بالا ببرد. تعدادی از محرک ها هستند که می توانند آغازگر این رفلکس باشند؛ اتساع مثانه (شایع ترین علت)، اتساع یا انقباض اندام های احشایی به خصوص روده (خصوصا موارد یبوست و تراکم مدفوع) یا تحریک پوست (از طریق لامسه، درد، دما و زخم های فشاری). از آنجایی که این وضعیت یک مورد اورژانسی به حساب می آید، لذا هدف، رفع نمودن محرک آغازگر و اجتناب از بروز عوارض جدی می باشد، اقدامات زیر باید انجام شوند:
v برای پایین آوردن فشار خون، بیمار باید بلافاصله در وضعیت نشسته قرار گیرد.
v بررسی و شناخت سریع جهت شناسایی و رفع علت به وجود آورنده ی عارضه، لازم الاجرا است.
v مثانه فورا از طریق سوندهای ادراری تخلیه می شود. اگر مجرای سوند بسته شده بود، آن را شستشو داده یا سوند دیگری برای بیمار کار می گذارند.
v راست روده از نظر وجود توده های مدفوع معاینه شده و اگر وجود آن محرز گشت، 15-10 دقیقه قبل از برداشتن توده از یک بی حس کننده موضعی استفاده می نمایند، چون اتساع یا انقباض احشا می تواند سبب اختلال در فعالیت های رفلکسی خودکار گردد.
v پوست از نظر وجود نواحی تحت فشار، تحریک شدگی و یا ترک خوردگی معاینه می شود.
v هر نوع محرک دیگری که می تواند آغازگر این نوع اختلال باشد، مثل وجود شی روی پوست یا انتقال هوای سرد، برطرف گردد.
v اگر این اقدامات نتوانست سردردهای شدید و افزایش فشار خون را در بیمار بهبود بخشد، از عوامل مسدود کننده گانگلیونی (هیدرالازین هیدروکلراید یا آپرزولین) استفاده می شود که به آرامی به صورت داخل وریدی وارد بدن بیمار می گردد.
v وضعیت پزشکی بیمار باید کاملا واضح ثبت شده و در معرض دید قرار گیرد و در آن خطر بروز افزایش فعالیت های رفلکسی خودکار قید شده باشد.
v به بیمار باید در رابطه با اقدامات پیشگیری کننده و کنترل کننده، آموزش های لازم داده شود.
v به هر بیماری که دچار ضایعه در قسمت بالای T6 شده است، باید آگاهی داد که بروز چنین وضعیتی برای او امکان پذیر است و حتی احتمال دارد سالیان متمادی بعد از آسیب دیدگی اولیه، به وقوع پیوندد.
پیشبرد مراقبت در خانه و مراقبت های جامعه نگر
آموزش مراقبت از خود به بیمار
در بیشتر موارد، بیماران SCI نیاز به فعالیت های توان بخشی طولانی مدت دارند (مثلا بیماران دچار تتراپلژی یا پاراپلژی). این فرایند در خلال مدت بستری شدن بیمار در بیمارستان، زمانی که نشانه های حاد فروکش نموده یا تحت کنترل درآمده و نقایص کلی و اثرات طولانی مدت آسیب دیدگی های مشخص شده اند آغاز می شود. هدف از بقای فرد آسیب دیده، متوجه فراگیری راهکارهای ضروری به منظور مقابله با تغییراتی می گردد که در فعالیت های روزانه ی زندگی بیمار ایجاد شده اند. تاکید و توجه خاص، از حصول اطمینان در رابطه با ثبات وضعیت بیمار و عدم وجود عوارض، به بررسی و شناخت ویژه و برنامه ریزی جهت رفع نیازهای توان بخشی بیمار تغییر می یابد. آموزش به بیمار در مرحله ی اول بر مبنای آسیب وارده و اثرات ناشی از آن بر تحرک، لباس پوشیدن، عملکرد روده و مثانه و نیز فعالیت های جنسی، پایه ریزی می شود. بعد از این که بیمار و خانواده ی وی نسبت به پیامدهای آسیب دیدگی شناخت کافی پیدا کردند، آنگاه اصول آموزشی گسترش یافته و بر معرفی موضوعات ضروری جهت انجام وظایف روزانه زندگی فرد، متمرکز می گردند. آموزش در مرحله ی حاد آغاز شده و در تمام مدت انجام فعالیت های توان بخشی و حتی در سراسر زندگی فرد وقتی تغییراتی به وقوع می پیوندد یا مشکلات جدیدی پدیدار می شود یا سن فرد بالا می رود، ادامه می یابد.
مراقبت از بیمار دچار SCI در خانه ممکن است ابتدا برای خانواده وظیفه ای دلهره آور و نگران کننده به نظر آید. به همین دلیل آنها باید از حمایت های اختصاصی پرستاری بهره مند گردند تا زمانی که بتوانند به تدریج مراقبت کامل از بیمار را بر عهده گیرند. اگرچه حفظ عملکردها و نیز پیشگیری از بروز عوارض همچنان دارای اهمیت هستند، اما اهداف مربوط به کسب مهارت های لازم جهت انجام فعالیت های مربوط به مراقبت از خود و ایجاد آمادگی برای ترخیص از بیمارستان، به فرد کمک خواهد کرد تا به آرامی مراحل توان بخشی را پشت سر گذارده و سرانجام وارد جامعه شود.
تداوم مراقبت
هدف نهایی از انجام فرایند توان بخشی، استقلال و عدم وابستگی به دیگران است. پرستار برای بیمار و خانواده ی وی نقش حامی را ایفا نموده و به آنها کمک می کند تا مسئولیت کلیه ابعاد مراقبتی از بیمار را که رو به افزایش می باشد، بر عهده بگیرند. مراقبت از بیمار SCI نیازمند همکاری اعضای کلیه ی بخش های مختلف بهداشتی درمانی است که می تواند شامل پرستاری، پزشکی، توان بخشی، تنفس درمانی، کاردرمانی، فیزیوتراپی، کنترل موردی، سرویس های اجتماعی و نیز موارد دیگر باشد. پرستار، اغلب وظیفه ی هماهنگی میان تیم های مراقبتی را بر عهده دارد و رابط بین مراکز توان بخشی و آژانس های مراقبت در خانه می باشد. بیمار و خانواده وی اغلب در ارتباط با تاثیرات روانی آسیب دیدگی و پیامدهای آن، نیازمند کمک هستند. ارجاع آنها به پرستار متخصص روان پریشی های بالینی و یا سایر متخصصین مربوط به بیماری های ذهنی، می تواند سودمند واقع گردد.
پرستار باید به بیماران زن دچار SCI اطمینان خاطر دهد که حاملگی در رابطه با آن ها ممنوع نمی باشد، ولی زنان حامله ی دچار SCI حاد یا مزمن باید به شیوه هایی خاص و منحصربه فرد تحت کنترل قرار گیرند. تغییرات طبیعی فیزیولوژیکی حاملگی ممکن است زنان حامله ی دچار SCI را در معرض عوارضی قرار دهند که تهدید کننده زندگی به شمار می آیند؛ عوارضی چون دیس رفلکسی خودکار، پیلونفریت، نارسایی تنفسی، ترومبوفلبیت، PE و زایمان ناگهانی بدون اعمال مراقبت های لازم. به منظور اطمینان از حفظ سلامت مطلوب زنان و افزایش احتمال حاملگی بدون عارضه با نتایج بهینه، انجام بررسی های قبل از حاملگی و مشاوره قویا توصیه می شود.
در صورتی که بیماران دچار SCI حاد زنده بمانند، با بالارفتن سن، شاهد تغییرات زیادی در خود خواهند بود. بنابراین آموزش در خانه و جامعه، بر ارتقای سلامت و مشخص نمودن نیازها جهت به حداقل رساندن عوامل خطرساز (کشیدن سیگار، سوء استعمال الکل و نیز مواد مخدر، چاقی)، متمرکز می گردد.
در مورد سالمندان مبتلا به SCI، غربالگری روتین بهداشتی و خدمات پیشگیری کننده، لازم و ضروری است. پرستار مسئول مراقبت در خانه و سایر افرادی که با بیماران SCI در تماس می باشند، در موقعیتی هستند که می توانند به این افراد پیرامون روش زندگی سالم، آموزش داده و نیاز به شرکت در برنامه غربالگری های بهداشتی را یادآوری کنند، همچنین در موارد مقتضی آنها را به مراکز مربوطه ارجاع دهند. کمک به بیماران در شناسایی مراکز قابل دسترس بهداشتی و مراکز تصویربرداری، می تواند احتمال حضور و نیز شرکت آنها را در برنامه های غربالگری بهداشتی افزایش دهد.
ارزیابی
برآیندهای مورد انتظار
برآیندهای مورد انتظار شامل موارد زیر است:
1- بهبود وضعیت تبادلات گازی و پاکسازی ترشحات، با استناد به شواهدی چون طبیعی بودن صداهای تنفسی حین سمع ریه
الف) تنفس آسان بدون کوتاه شدن تنفس
ب) انجام ورزش های تنفس عمیق، سرفه های موثر و پاکسازی ترشحات ریوی هر یک ساعت
ج) عدم بروز عفونت های تنفسی(طبیعی بودن درجه حرارت، سرعت تنفس و نبض، صداهای طبیعی تنفسی، عدم وجود خلط های چرکی)
2- داشتن تحرک در همان محدوده ی اختلالات عملی ایجاد شده و انجام تمرینات ورزشی به طور کامل با درنظرگرفتن محدودیت های کارکردی به وجود آمده
3- تطابق با تغییرات حسی و ادراکی
الف) استفاده از وسایل کمکی(عینک های منشوری، سمعک، کامپیوتر) در صورت لزوم
ب) تشریح تغییرات حسی و ادراکی، به عنوان پیامد آسیب دیدگی
4- نگه داشتن سلامت پوست در وضعیت مطلوب
الف) داشتن تورگور طبیعی پوست، عدم وجود قرمزی یا ترک خوردگی در پوست
ب) شرکت در فعالیت های مراقبت از پوست و روش های پایشی در همان محدوده ی اختلالات عملی
5- دستیابی مجدد به عملکرد طبیعی مثانه
الف) عدم وجود نشانه های مربوط به عفونت دستگاه ادراری (طبیعی بودن دمای بدن، به راحتی ادرار کردن، رقیق بودن ادرار)
ب) مصرف مایعات در حد کافی
ج) شرکت کردن در برنامه های آموزشی مربوط به مثانه علیرغم محدودیت های ایجاد شده در نحوه عملکردها
6- دستیابی مجدد به عملکرد طبیعی روده
الف) داشتن الگوی منظم در حرکات روده
ب) مصرف رژیم غذایی حاوی فیبر در حد کافی و خوردن مایعات از راه دهان
ج) شرکت در برنامه های آموزشی مربوط به روده، علی رغم محدودیت های ایجاد شده در نحوه ی عملکردها
7- عدم وجود درد و ناراحتی
8- عدم وجود عوارض
الف) فقدان علایم مربوط به ترومبوفلبیت و ترومبوز ورید عمقی
ب) وجود نداشتن تظاهرات مربوط به آمبولی ریوی (عدم وجود درد در قفسه ی سینه یا کوتاه بودن تنفس ها، طبیعی بودن مقادیر گازهای خونی شریانی)
ج) باقی ماندن فشار خون در محدوده ی طبیعی
د) عدم بروز سرگیجه در اثر تغییر وضعیت بدن
ه) فقدان نشانه های مربوط به دیس رفلکسی خودکار، افزایش در فعالیت های رفلکسی خودکار (نداشتن سردرد، تعریق زیاد، احتقان بینی، کندشدن ضربانات قلب)
رسیدگی های پزشکی در رابطه با عوارض طولانی مدت آسیب دیدگی های نخاعی
بیمار در سراسر طول عمر خود با ناتوانایی های عمده ای رو به رو است و نیازمند اقدامات پیگیری و مراقبتی مداوم و همچنین مهارت متخصصینی نظیر پزشکان (به ویژه روان پزشکان)، پرستاران فعالیت های توان بخشی، مددکاران اجتماعی، کاردرمان ها، فیزیوتراپ ها، روان شناسان، و نیز مهندسین توان بخشی و مشاورین شغلی می باشد.
باگذشت زمان و بالارفتن سن، مشکلات پزشکی دیگری نیز مشابه با آن چه در افراد عادی به وجود می آید، در این بیماران تظاهر پیدا می کند. به علاوه آنها با خطر بروز عوارض ناشی از معلولیت هم رو به رو هستند. معمولا بیمار را ترغیب می نمایند تا در صورت بروز مشکلات، به کلینیک های مخصوص بیماران نخاعی مراجعه کند. مراقبت های مادام العمر شامل بررسی و نیز شناخت دستگاه ادراری در فواصل زمانی مشخص شده است، چون احتمال بروز تغییرات مداوم در عملکرد عضله دترسور و اسفنکتر مثانه وجود داشته و بیمار همواره مستعد عفونت های دستگاه ادراری می باشد.
مشکلات و عوارض طولانی مدت SCI عبارتند از: پیری زودرس، سندرم عدم استفاده از اعضاء، عفونت های کلیه و مثانه، دیس رفلکسی خودکار، بروز حالت اسپاسم و سفتی. زخم های فشاری همراه با عوارض سپسیس، عفونت ماده استخوانی (استئومیلیت) و فیستول در حدود 10 درصد بیماران ایجاد می شوند. اسپاسم به خصوص می تواند ناتوان کننده باشد. استخوان سازی هتروتوپیک (رشد بیش از حد استخوان) در زانوان، مفصل هیپ، شانه و آرنج در بسیاری از بیماران پس از SCI به وجود می آید. هر دوی این عوارض دردناک بوده و می تواند محدوده ی حرکتی مفاصل را از بین ببرد.
رسیدگی شامل بررسی و مراقبت نسبت به هرگونه تغییر ایجاد شده در وضعیت فیزیولوژیکی و دیدگاه های روان شناختی و نیز پیشگیری و درمان عوارض طولانی مدت است. نقش پرستار، تاکید کردن بر وجود هوشیاری و همچنین دقت نظر در بررسی و شناخت، و مراقبت از خود است.
فرایند پرستاری
بیمار دچار پاراپلژی یا تتراپلژی
بررسی
بررسی و شناخت بر وضعیت عمومی بیمار، وجود عوارض و نحوه ی رسیدگی به بیمار در آن مرحله ی زمانی خاص، معطوف می گردد. بررسی و شناخت بیمار از سر تا انگشتان پا و بازنگری سیستم ها، باید بخشی از اطلاعات جمع آوری شده باشد، درحالی که بر نواحی بدنی مستعد بروز مشکل نیز در این افراد باید تاکید و توجه خاص مبذول شود. معاینه پوست در تمامی قسمت های بدن از نظر قرمزی یا ترک خوردگی، امری مهم و حیاتی است. همچنین مرور برنامه ی تعیین شده برای عملکرد روده و مثانه همراه بیمار نیز دارای اهمیت می باشد، چرا که انجام این برنامه باید ممتد و بدون وقفه صورت پذیرد. بیمار پاراپلژی و یا تتراپلژی دارای درجات گوناگونی از ناتوانی های حرکتی، فقدان حس های سطحی و عمقی، فقدان کنترل وازوموتور، کنترل بر عملکرد روده و مثانه و فعالیت های جنسی است. این افراد با مشکلات احتمالی در رابطه با عدم تحرک، آسیب دیدگی پوست و زخم های فشاری، عفونت های راجعه ی دستگاه ادراری، کنتراکتورها و اختلالات روانی اجتماعی، روبه رو خواهند بود. آگاهی نسبت به این مشکلات خاص، بهتر می تواند مراحل بررسی و شناخت را در هر مرکز درمانی هدایت نماید. پرستاران کلیه مراکز درمانی، از جمله مرکز مربوط به مراقبت در خانه، باید نسبت به احتمال بروز این گونه مشکلات در تمامی طول زندگی این بیماران، و همچنین نحوه ی رسیدگی به آنها، شناخت و آگاهی کافی داشته باشند.
درک و شناخت واکنش های روحی و روانی در ارتباط با بیماران پاراپلژی یا تتراپلژی، با مشاهده ی واکنش ها و رفتارهای بیمار و خانواده و گوش فرادادن به نگرانی های ابراز شده از سوی آنان، امکان پذیر می گردد. ثبت بررسی و شناخت های انجام گرفته و مرور برنامه های طرح ریزی شده همراه با کلیه ی اعضای تیم به صورت منظم، سبب می شود تا نسبت به نحوه تطابق بیمار و خانواده با تغییرات به وجود آمده در روش زندگی و عملکردهای بدنی، آگاهی ایجاد گردد.
اطلاعات بیشتر را اغلب می توان از طریق مددکاران اجتماعی یا متخصصین سلامت و نیز بهداشت ذهنی/ روانی جویا شده و به جمع آوری آنها اقدام نمود.
معمولا بیمار و خانواده وی، برای درک اهمیت و وسعت نتایج ناشی از معلولیت، محتاج درمان هستند. آنها ممکن است وارد مراحل غم و اندوه شوند که شامل شوک، ناباوری، انکار و افسردگی و پذیرش می باشند. در خلال مرحله حاد آسیب دیدگی، انکار می تواند همچون مکانیسم محافظت کننده عمل کند و بیماران را در برابر این واقعیت تلخ و جانکاه حمایت کند. با آگاهی از عاقبت پاراپلژی یا تتراپلژی، فرایند غم و اندوه ممکن است در بیمار به طول انجامیده و بر همه مسائل سایه افکند، چرا که او متوجه می شود برنامه های طرح ریزی شده درازمدت بوده و مانعی برای انتظارات و امیدهای او به حساب می آیند یا برای همیشه آنها را دچار تغییر می کنند. به دنبال غم، وقتی بیمار در مراحلی از انطباق، فعالیت های جنسی و نقش های احساسی و نیز اجتماعی، اعتماد به نفس خود را از دست می دهد، دچار افسردگی نیز می شود. تحقیق و بررسی و شناخت این مسایل، می تواند به ایجاد برنامه ی مراقبتی هدفمند، کمک نماید.
تشخیص
تشخیص های پرستاری
تشخیص های اصلی پرستاری در رابطه با بیمار تتراپلژی یا پاراپلژی بر اساس اطلاعات به دست آمده از بررسی و شناخت، ممکن است شامل موارد زیر باشد:
v اختلال در تحرک فیزیکی و حرکت بر روی تخت در ارتباط با از بین رفتن عملکردهای حرکتی
v خطر بروز سندرم عدم استفاده از اندام
v اختلال در سلامت پوست در ارتباط با فقدان دایمی حس و عدم تحرک
v اختلال در دفع ادرار در ارتباط با سطح آسیب دیده
v یبوست در ارتباط با اثرات ناشی از اختلال در عملکرد نخاع
v اختلال در فعالیت های جنسی در ارتباط با آسیب های عصبی ایجاد شده
v عدم تطابق موثر فرد با عارضه به وجود آمده در ارتباط با تاثیر اختلالات بر زندگی روزانه
v عدم شناخت کافی نسبت به نیازها در موارد کنترل های طولانی مدت
مشکلات مشترک/عوارض احتمالی
طبق کلیه ی اطلاعات به دست آمده از بررسی و شناخت، عوارض احتمالی ناشی از کوادری پلژی یا پاراپلژی می تواند شامل موارد زیر باشد:
v بروز حالت اسپاسم و سفتی
v عفونت و سپسیس
برنامه ریزی و اهداف
هدف در این بیماران ممکن است شامل دستیابی به برخی اشکال حرکتی، حفظ سلامت پوست، کنترل مثانه بدون بروز عفونت، کنترل روده، دستیابی به روشی جهت ابراز احساسات جنسی، تقویت مکانیسم های تطابقی و فقدان عوارض باشد.
مداخلات پرستاری
بیمار به اقدامات توان بخشی وسیعی نیاز دارد که با رسیدگی پرستاری به نحو مناسب در خلال مرحله ی حاد بیماری یا آسیب دیدگی، می توان از دشواری آن کاست. مراقبت پرستاری یکی از عوامل اصلی موفقیت در برنامه های توان بخشی است.
هدف اصلی این است که بیمار تا آن جایی که ممکن است، بدون کمک دیگران و به طور مستقل، در خانه و جامعه به زندگی ادامه دهد.
بالابردن میزان تحرک
برنامه ی ورزشی. بخش های سالم بدن که دچار آسیب نشده اند را باید طوری پرورش داد تا از نظر قدرت در بهترین وضعیت قرار گیرند و به این ترتیب، میزان فعالیت های مربوط به مراقبت از خود به بالاترین میزان، ارتقا یابد. عضلات دست، بازو، شانه، قفسه سینه، ستون فقرات، شکم و گردن در بیمار پاراپلژی باید تقویت شوند، چرا که این عضلات حین حرکت بیمار تمام وزن وی را متحمل می شوند. عضله ی سه سر و عضله ی پهن پشتی، در موارد استفاده از چوب زیر بغل هنگام راه رفتن، اهمیت پیدا می کنند. عضلات شکمی و پشتی برای حفظ تعادل و باقی ماندن در وضعیت قائم، ضروری می باشد.
با تقویت این عضلات، بیمار می تواند از وضعیت دمر خود را بلند نماید یا وقتی در وضعیت نشسته است، از جا برخیزد. کشیده شدن دست ها در حین نگه داشتن وزنه (می توان از وزنه های کششی نیز استفاده کرد)، به تقویت قدرت عضلانی کمک می کند. فشار دادن توپ پلاستیکی یا خرد کردن روزنامه نیز سبب افزایش یافتن قدرت مچ و انگشتان دست می گردد.
با تشویق و ترغیب کلیه ی اعضای گروه توان بخشی، بیمار پاراپلژی می تواند که میزان تحمل خود را نسبت به ورزش های مورد نیاز جهت راه رفتن و فعالیت های حرکتی افزایش دهد. باید اهمیت حفظ سلامت و تندرستی قلبی-عروقی را به بیمار تاکید نمود. می توان برای بیمار دچار ناتوانی، ورزش های دیگری طراحی نمود تا از طریق آنها سرعت ضربانات قلب تا سطح مورد نظر افزایش یابند.
تحرک. وقتی که ستون فقرات به اندازه ای ثبات پیدا کرد که به بیمار اجازه ی قرارگرفتن در وضعیت قائم داده شد، آن گاه فعالیت های حرکتی آغاز می گردد. با توجه به سطح آسیب دیده، از جلیقه و یا بریس استفاده می شود. بیماری که فلج او ناشی از قطع کامل نخاع است، خیلی زود قادر به تحمل وزن می باشد، چرا که نخاع دیگر دچار صدمات بیشتر نخواهد شد. هرچه زودتر عضلات، مورد استفاده قرار گیرند، احتمال آتروفی ناشی از عدم استعمال در آنها کمتر خواهد بود و هرچه سریع تر بیمار شروع به ایستادن کند، شانس بروز تغییرات ناشی از پوکی استخوان در استخوان های بلند، کمتر می گردد. تحمل وزن علاوه بر این که امکان پدید آمدن سنگ های کلیوی را کاهش می دهد، بسیاری از فرآیندهای مربوط به سوخت و ساز بدن را نیز بهبود می بخشد.
بریس ها و چوب های زیربغل سبب می شوند تا بیمار پاراپلژی بتواند مسیرهای کوتاه را طی نماید. حرکت با چوب های زیربغل در بیماران پاراپلژی، نیازمند صرف انرژی زیادی است. دستاوردهای جدید، نظیر صندلی های چرخدار موتوریزه و اتومبیل های واگن دار کاملا مجهز، به حفظ استقلال و تحرک بیشتر بیماران دچار SCI پیشرفته یا آسیب دیدگی های دیگر، کمک می کنند. کلیه تلاش ها باید در جهت تشویق بیمار به داشتن تحریک و فعالیت در حد امکان صورت گیرد.
پیشگیری از بروز سندرم عدم استفاده از اندام
این بیماران در معرض خطر بالای بروز کنتراکتور به دلیل سندرم عدم استفاده از اندام قرار دارند. سندرم مذکور در اثر تغییرات به وجود آمده در سیستم اسکلتی-عضلانی (آتروفی) پدید می آید و این تغییرات نیز به نوبه ی خود ناشی از فقدان عملکردهای حسی و حرکتی در زیر سطح آسیب دیده می باشند. حداقل 4 مرتبه در روز باید به انجام ورزش های مربوط به دامنه ی حرکتی اقدام نمود و به کشیدگی تاندون آشیل همراه با ورزش ها نیز توجه داشت. بیمار خواه بر روی تخت باشد خواه روی صندلی چرخدار، باید از لحاظ بدنی در وضعیت صحیح قرار گیرد، همچنین وضعیت بدنی وی را باید به طور مکرر تغییر داد.
کنتراکتورها می توانند مراقبت روزانه از بیمار را دشوار سازند و تغییر وضعیت بیمار را با مشکل روبه رو نمایند. همچنین از میزان تحرک وی بکاهند. در این رابطه، تعدادی روش جراحی وجود دارد که با درجات مختلفی از موفقیت روبه رو می باشند.
در صورت شکست روش های محافظه کارانه تر می توان از این تکنیک ها استفاده کرد، اما بهترین درمان، پیشگیری است.
حفظ سلامت پوست
از آن جا که این بیماران بخش عمده ای از زندگی خود را روی صندلی چرخدار سپری می کنند، لذا بروز زخم های فشاری تهدیدی دایمی برای آنها به شمار می آیند. سایر عوامل کمک کننده عبارت هستند از: فقدان دایمی حس در پوست نواحی تحت فشار، عدم تحرک که مانع از برطرف نمودن فشار با جابجاشدن می گردد، صدمات ناشی از افتادن (از صندلی چرخدار، مبل، یا توالت) که موجب بروز زخم ها یا خراشیدگی هایی می شوند که قابل مشاهده نیستند، فقدان عملکرد محافظتی پوست نسبت به خراشیدگی ها و تغییرات استحاله ای ایجاد شده در اثر تعریق زیاد و بی اختیاری احتمالی ادرار و مدفوع و پایین بودن سلامت عمومی (آنمی، ادم، سوء تغذیه) که منجر به عدم خون رسانی کافی به بافت ها می گردد.
فرد دچار پاراپلژی یا تتراپلژی باید مسئولیت پایش (یا هدایت روند پایش) پوست خود را برعهده بگیرد. این امر با برطرف نمودن فشار و باقی نماندن در هر وضعیتی بیش از 2 ساعت امکان پذیر می گردد. علاوه بر آن، باید از مراقبت و پاکیزگی دقیق پوست نیز اطمینان حاصل نمود. باید به بیمار آموزش داد که این گونه زخم ها در اثر وارد آمدن فشار مداوم بر روی برآمدگی های استخوانی حین خوابیدن یا قرارگرفتن در وضعیت نشسته، ایجاد می شوند. مناطق حساس و آسیب پذیر نیز باید مشخص شوند. باید به بیمار پاراپلژی تعلیم داد در صورت امکان برای مشاهده ی این نواحی، صبح و شب از آینه استفاده کند تا در صورت بروز قرمزشدگی، ادم خفیف یا هر نوع خراشیدگی، به وجود آنها پی ببرد. در صورت قرارداشتن بیمار روی تخت، بدن وی هر 2 ساعت یک بار چرخانده می شود و پوست وی از نظر وجود قرمزی که با فشاردادن از بین نمی رود، بررسی می شود. ملحفه زیرین بیمار نیز نباید چروک یا خیس باشد. بیماران دچار پاراپلژی یا تتراپلژی که قادر به انجام این اقدامات نیستند، تشویق می شوند تا نیاز برای کنترل این مناطق و پیشگیری از بروز زخم های فشاری را به دیگران اطلاع دهند.
به بیمار آموزش داده می شود تا زمانی که بر روی صندلی چرخدار قرار دارد، با بلندشدن از طریق فشاردادن دست ها بر کف صندلی و پهلو به پهلو شدن جهت رفع فشار بر ایسکیال (استخوان نشیمنگاه) و خم شدن به طرف جلو وقتی که به میز تکیه دارد، فشار وارد بر بدن را کاهش دهد. اگر بیمار دچار تتراپلژی نتواند بدون کمک دیگران این اعمال را انجام دهد، در آن صورت مراقبین وی باید به انجام آن مبادرت ورزند. به منظور تامین نیازهای بدنی فرد باید برای صندلی چرخدار بیماران بالشتک هایی تهیه و تعبیه نمود، که این بالشتک ها را هنگام تغییرات به وجود آمده در حالت بدن یا وزن، تحمل پوست، تعویض می کنند. می توان بیمار را به مهندسین توان بخشی ارجاع داد، آنها قادر هستند میزان فشار را در حالی که بیمار نشسته است اندازه بگیرند، سپس بالشتک ها و سایر وسایل کمکی ضروری تامین کننده ی نیازهای فرد را با وضعیت وی متناسب سازند.
رژیم غذایی بیماران پاراپلژی یا تتراپلژی باید سرشار از پروتئین، ویتامین و کالری باشد تا ضعف عضلانی به پایین ترین میزان خود رسیده، سلامت پوست حفظ شود و مصرف مایعات در حد بالا باشد تا کلیه ها بتوانند به خوبی کار کنند. از چاقی و افزایش زیاد وزن باید اجتناب ورزید، زیرا موجب محدودیت در میزان تحرک می گردند.
بهبود کنترل مثانه
تاثیر ضایعات نخاعی بر عملکرد مثانه، به سطح آسیب دیده، درجه ی صدمات وارده و طول مدت دوران پس از آسیب دیدگی بستگی دارد. بیمار دچار تتراپلژی یا پاراپلژی معمولا دچار مثانه ی رفلکسی یا غیررفلکسی است. هر دو مشکل، خطر عفونت دستگاه ادراری را افزایش می دهد.
پرستار باید بر اهمیت میزان ادرار خارج شده تاکید نماید که این امر با مصرف روزانه 2.5 لیتر آب و مایعات امکان پذیر خواهد شد. بیمار باید به طور متناوب مثانه ی خود را خالی نماید تا میزان ادرار باقی مانده به حداقل برسد، همچنین به بهداشت و نظافت شخصی خود توجه داشته باشد، چون ابتلای مثانه و کلیه تقریبا همیشه در اثر عفونت های بالارونده بوده است.
پرینه باید تمیز و خشک نگه داشته شود و از پوست اطراف مقعد بعد از انجام دفع، باید مراقبت به عمل آید. لباس های زیر، کتانی انتخاب شده (به دلیل خاصیت جذب بیشتر) و حداقل روزی یک بار تعویض شوند.
اگر سوندهای خارجی (کاندوم سوند) مورد استفاده قرارگرفته، هر شب غلاف سوند باید برداشته شود و آلت تناسلی جهت پاک کردن ادرار، شسته و به دقت خشک گردد، چون ادرار گرم، بر روی پوست اطراف پیشابراه، رشد باکتری ها را افزایش می دهد. به کیسه ی جمع آوری ادرار نیز باید توجه خاص مبذول داشت.
پرستار اهمیت نظارت دقیق بر نشانه های مربوط به عفونت دستگاه ادراری را که شامل ادرار کدر همراه بوی چرک یا هماچوری (خون در ادرار)، تب یا لرز می باشد را خاطر نشان می نماید.
بیماران زنی که در آنها کنترل رفلکسی مثانه وجود نداشته و قادر به سوند گذاشتن برای خود نمی باشند، باید از پد یا لباس های زیر ضدآب استفاده نمایند. ممکن است برای انجام روش های تغییر مسیر ادراری، مداخله جراحی ضرورت پیدا کند.
کنترل دفع مدفوع
هدف از اجرای برنامه ی آموزشی مربوط به روده، تخلیه روده طی وضعیت رفلکسی است. در صورتی که آسیب دیدگی نخاع در بالای بخش خاجی یا ریشه های اعصاب ایجاد شده و فعالیت های رفلکسی وجود داشته باشد، به منظور تحریک عمل دفع می توان اسفنکتر مقعد را ماساژ داد. اگر صدمات وارده به نخاع، بخش خاجی یا ریشه های اعصاب را نیز در برگرفته باشد، در آن صورت نباید اقدام به ماساژ مقعد نمود، چون ممکن است مقعد شل شده و تونوس خود را از دست بدهد. انجام ماساژ در صورت سفت شدن و اسپاسم اسفنکتر مقعد نیز ممنوع است. برای ماساژ دادن اسفنکتر مقعد، ابتدا دستکش پوشیده (دستکش باید به حد کافی چرب شده باشد) و انگشت را 3.7-2.5 سانتی متر (حدود 1.5-1 اینچ) به داخل رکتوم وارد می نمایند، سپس با حرکت به سمت دو طرف یا با حرکت دورانی، تحریک لازم را ایجاد می نمایند. به زودی مشخص می شود که کدام مناطق، آغازگر واکنش دفع هستند. این روش باید هر دفعه در همان حدود زمانی (معمولا هر 48 ساعت یک بار)، بعد از وعده های غذایی و در ساعتی مشخص که برای بیمار در هنگام بازگشت به خانه، مناسب باشد، انجام گیرد. به بیمار نشانه های متراکم شدن مدفوع (دفع مکرر مدفوع با قوام شل، یبوست) را آموزش می دهند و به وی گوشزد می نمایند تا مراقب بروز بواسیر باشد. برای موفقیت در برنامه آموزشی روده، وجود رژیم غذایی حاوی فیبر و مصرف مایعات در حد کافی، اجتناب از یبوست و کاهش خطر دیس رفلکسی خودکار ضروری می باشد.
مشاوره پیرامون نحوه ی ابراز احساسات جنسی
بسیاری از بیماران دچار پاراپلژی و تتراپلژی می توانند به اشکال مختلف، روابط جنسی هدفمندی داشته باشند، هرچند که انجام پاره ای اصلاحات و تغییرات ضروری به نظر می رسد. بیمار و شریک جنسی او از انجام مشاوره پیرامون حدود احتمالی ابراز احساسات جنسی، وضعیت بدن، تکنیک های مخصوص، بررسی حس هایی که موجب لذت و شهوت می شوند و رعایت بهداشت در حین ادرار و مدفوع و ارتباط آن با فعالیت های جنسی، سود می برند. پروتز آلت تناسلی برای مردانی که قادر به ایجاد نعوظ نیستند، موجود می باشد. این پروتز به آنها در به وجود آوردن حالت نعوظ و حفظ آن کمک می نماید. داروهای ویژه ی ناتوانی جنسی مردان نیز می توانند مفید باشند؛ به طور مثال، سیلدنافیل و یا ویاگرا، واردنافیل (لویترا) و تادالافیل (کیالیس) داروهای خوراکی شل کننده عضلات صاف می باشند، که سبب جاری شدن خون به سمت آلت تناسلی و در نتیجه پیدایش حالت نعوظ می گردند.
علاوه بر سرویس های خدمات توان بخشی، سرویس های مشاوره ای و آموزشی مربوط به فعالیت های جنسی نیز در مراکز آسیب دیدگی های نخاعی وجود دارند. در گردهمایی هایی که با حضور گروه های کوچکتر صورت می گیرد، بیماران می توانند احساسات خود را با یکدیگر در میان گذارند، اطلاعات دریافت کرده و پیرامون موضوع های مربوط به مسایل جنسی و اقدامات عملی مفید و قابل استفاده در ایجاد تطابق و ارایه ی نگرشی مثبت و موثر، بحث نمایند.
تقویت مکانیسم های تطابق
تاثیر معلولیت و صدمات وارده زمانی مشخص می شود که بیمار به خانه بازگردد. هر لحظه چیز جدیدی به زندگی بیمار وارد می شود (مثل برقراری یک ارتباط تازه، رفتن به محل کار) و همگی این مسایل مجددا محدودیت های ایجاد شده را به وی یادآوری می نمایند. این افراد اغلب دچار اندوه و افسردگی می گردند.
برای این که بیماران بتوانند علیرغم وجود افسردگی، کار خود را ادامه دهند، باید نسبت به آینده امیدوار باشند. به همین دلیل به آنها نسبت به توانایی هایشان اطمینان داده می شود تا بتوانند فعالیت های مربوط به مراقبت از خود را انجام داده و به نوعی استقلال نسبی دست یابند. نقش پرستار گسترده است، به طوری که در خلال مرحله حاد، مراقبت از بیمار را برعهده دارد و هنگامی که بیمار شروع به حرکت نموده و به استقلال دست می یابد، در حکم آموزش دهنده، مشاور و کمک کننده عمل می کند.
ناتوانی بیمار علاوه بر خود بیمار، بر کل خانواده وی نیز تاثیر می گذارد. در بسیاری از موارد، درمان خانوادگی می تواند در رفع بسیاری از مشکلات به وجود آمده مفید واقع گردد. تطابق با معلولیت های ایجاد شده، به ظهور اهدافی واقع بینانه نسبت به آینده، به کارگیری توانایی های سالم باقی مانده به بهترین وجه ممکن و متمرکز نمودن نیرو بر روی سایر روابط و فعالیت ها منجر می گردد. عدم پذیرش معلولیت سبب بی توجهی و رعایت نکردن برنامه درمانی با هدف نابودی خود می شود، و همین امر یاس و افسردگی بیشتری را در فرد به وجود می آورد. بحران هایی که در رابطه با آنها تدابیر خاص اتخاذ می گردد، عبارتند از: مشکلات اجتماعی، روان شناختی، زناشویی، جنسی و روان پزشکی. خانواده نیز معمولا به مشاوره، سرویس های خدمات اجتماعی و سایر سیستم های حمایتی نیاز دارند تا به آنها جهت تطابق با تغییرات ایجاد شده در روش زندگی و وضعیت اقتصادی اجتماعی، یاری رسانند.
هدف اصلی رسیدگی پرستاری، کمک به این بیماران جهت چیرگی بر احساس پوچی و بیهودگی و تشویق آنها به انطباق و سازگاری روحی است که باید قبل از واردشدن به دنیای بیرون، به ایجاد آن اقدام نمایند. هرچند که داشتن رفتار بی نهایت دلسوزانه و ناشی از همدردی نیز سبب وابستگی بیش از حد بیمار گشته و هدف دنبال شده در کلیه برنامه های توان بخشی را با شکست مواجه می سازد، در مواقع لزوم باید به بیمار آموزش داده و وی را یاری نمود، اما پرستار نباید کارهایی را انجام دهد که خود بیمار با اندکی تلاش قادر به انجام آنها می باشد. در این روش مراقبتی بیماری که به طور کامل تضعیف شده و احساس بی پناهی می کند، شروع به درک مفهوم زندگی جدیدی که در آن قرارگرفته است، می نماید.
پایش و کنترل عوارض احتمالی
بروز حالت اسپاسم و سفتی. اسپاسم و نیز سفتی عضلانی، از مشکل آفرین ترین عوارض ناشی از تتراپلژی و پاراپلژی است. این گونه اسپاسم های عاجزکننده که در وضعیت خمیده و یا کشیده ایجاد شده، و در زیر سطح آسیب دیده ی نخاع به وقوع می پیوندد، هم فرایند توان بخشی و هم فعالیت های روزانه ی زندگی فرد را مختل می سازند. حالت اسپاسم و سفتی، ناشی از برهم خوردن تعادل میان اثر بازدارندگی و تسریع کنندگی نورون ها است که به طور طبیعی در آنها وجود دارد. ارتباط مناطقی از نخاع که در فاصله ی دور از ناحیه ی آسیب دیده یا ضایعه قرار دارند، با مراکز بازدارنده ی بالاتر واقع در مغز، قطع می شود. به این ترتیب، ایمپالس های تسریع کننده، که از عضلات، پوست و لیگامان ها نشات می گیرند، به شکل غالب در می آیند.
حالت اسپاسم و سفتی به وضعیتی اطلاق می شود که در آن تونوس عضلانی در یک عضله ی ضعیف، افزایش می یابد. مقاومت اولیه نسبت به کشش ایجاد شده، و به سرعت و نیز با شل شدن ناگهانی عضله، دنبال می شود. محرک هایی که سبب تسریع حالت اسپاسم می شوند یا آشکار و مشخص هستند، نظیر حرکت و یا تغییر وضعیت بدن یا شناخت آنها، مستلزم دقت است، مانند تکان های خفیف اما ناگهانی صندلی چرخدار. بیشتر بیماران دچار تتراپلژی و یا پاراپلژی تا حدودی دچار اسپاسم و سفتی عضلات می شوند. در SCI، شروع حالت اسپاسم معمولا چند هفته تا 6 ماه پس از بروز آسیب دیدگی است. همان عضلاتی که در خلال مدت شوک نخاعی حالت شل و سست داشتند، اکنون طی دوران بهبودی دچار اسپاسم می گردند. شدت حالت اسپاسم و سفتی، در حدود 2 سال پس از آسیب دیدگی به بالاترین میزان خود می رسد و پس از آن کم کم فروکش می نماید.
کنترل حالت اسپاسم برمبنای شدت نشانه ها و میزان ناتوانی ایجاد شده صورت می گیرد. داروهای ضد اسپاسم مثل باکلوفن (لیورزال) از متداول ترین داروهای مورد استفاده است که به صورت خوراکی و داخل نخاعی در دسترس قرار دارد. داروهای دیگر مثل دیازپام (والیوم) و دانترولن (دانتریوم) هم می توانند در کنترل اسپاسم موثر باشند.
تمام داروهای ضد اسپاسم باعث خواب آلودگی، ضعف و سرگیجه در برخی از بیماران می شوند. انجام ورزش در دامنه ی حرکتی معین به طور غیرفعال و چرخش و تغییر دادن وضعیت بدن به طور مداوم، مفید واقع می شود، چرا که خشکی و سفتی بدن، بروز حالت اسپاسم را افزایش می دهد. انجام دادن این فعالیت ها برای پیشگیری از بروز کنتراکتورها، زخم های فشاری و اختلالات روده و مثانه نیز ضرورت می باشد.
عفونت و سپسیس. خطر بروز عفونت مناطق مختلف بدن مثل دستگاه ادراری، دستگاه تنفسی و نیز زخم های فشاری، در بیماران دچار پاراپلژی و تتراپلژی بالا است. عفونت همچنان به عنوان علت اصلی مرگ و عوارض پدیدآمده در این بیماران به شمار می آید. برای پیشگیری از عفونت، حفظ سلامت پوست، تخلیه ی کامل مثانه طی فواصل زمانی منظم و نیز جلوگیری کردن از بی اختیاری ادرار و مدفوع، ضروری به نظر می رسد. اجتناب از تماس با بیمارانی که نشانه های عفونت تنفسی را در خود دارند، پیشگیری از تجمع ترشحات تنفسی با سرفه و نیز انجام ورزش های تنفس عمیق، دریافت واکسن پیشگیری از ابتلا به آنفلونزا به طور سالانه و ترک سیگار، همگی از جمله عواملی هستند که خطر بروز عفونت های تنفسی را کاهش می دهند. به منظور حفظ سیستم ایمنی در وضعیت مناسب، باید از رژیم غذایی پر پروتئین استفاده نمود و از عواملی که عملکرد سیستم ایمنی را پایین می آورند (مثل استرس های شدید، سوء استعمال مواد مخدر، مصرف الکل فراوان)، اجتناب ورزید.
با رعایت نکات استریل هنگام سوندگذاری، هیدراسیون مناسب، برنامه ی آموزشی مربوط به مثانه، جلوگیری از اتساع بیش از حد مثانه و رکود ادرار در آن، می توان از عفونت های دستگاه ادراری پیشگیری نمود یا وقوع آن را به حداقل رساند.
از بروز عفونت و آسیب دیدگی های پوست نیز با رعایت این موارد، می توان جلوگیری نمود؛ تنظیم برنامه ی زمانی مشخص برای تغییر وضعیت بیمار؛ مراقبت مداوم از ناحیه پشت بیمار؛ بررسی و شناخت پوست کلیه ی نواحی بدن به طور منظم؛ شستشوی پوست به صورت منظم و چرب کردن آن؛ انجام ورزش های غیرفعال در دامنه ی حرکتی عضو جهت پیشگیری از بروز کنتراکتورها؛ برطرف کردن فشار، به خصوص در نواحی دچار ترک خوردگی، پاشنه ی پا و برآمدگی های استخوانی؛ و استفاده از ملحفه های بدون چروک.
عفونت های ریوی را می توان با در نظر گرفتن این اصول کنترل نموده یا از بروز آن پیشگیری کرد؛ سرفه، تغییر وضعیت و انجام دادن ورزش های تنفس عمیق و فیزیوتراپی سینه به طور مکرر؛ مراقبت شدید از سیستم تنفسی و ساکشن راه های تنفسی در صورت تراکئوستومی مراقبت شدید از سیستم تنفسی و ساکشن راه های تنفسی در صورت تراکئوستومی؛ ایجاد سرفه های کمکی؛ و هیدراسیون کافی.
عفونت به هر شکلی که باشد، زندگی فرد را به خطر می اندازد. بنابراین تدابیر شدید و موثر پرستاری، عامل اصلی را در پیشگیری و کنترل عفونت ها به شمار می آید.
پیشبرد مراقبت در خانه و مراقبت های جامعه نگر
آموزش مراقبت از خود به بیمار. بیمار دچار پاراپلژی یا تتراپلژی تا آخر عمر در معرض خطر بروز عوارض قرار دارد. بنابراین بخش عمده ای از مراقبت های پرستاری شامل آموزش به بیماران و خانواده هایشان پیرامون این عوارض و تدابیر اتخاذ شده به منظور به حداقل رساندن خطر آنها، است. در موارد عفونت های دستگاه ادراری، کنتراکتورها، زخم های فشاری عفونی و عفونت، ضروری است که بیمار در بیمارستان بستری شود.
از عوارض دیررسی که ممکن است بعدها به وقوع بپیوندد می توان به ادم اندام های انتهایی تحتانی، کنتراکتور مفاصل، مشکلات تنفسی و درد اشاره نمود. برای اجتناب از این عوارض و عوارض دیگر، باید به بیمار و اعضای خانواده پیرامون مراقبت از پوست، مراقبت از سوند، انجام ورزش در دامنه ی حرکتی، انجام ورزش های تنفسی و نیز سایر شیوه های مراقبتی، آموزش های لازم را ارایه داد. آموزش، هرچه سریع تر باید آغاز گشته و در طول فعالیت های توان بخشی و مراقبت های طولانی مدت در خانه و مراکز مربوطه، ادامه یابد. در تمامی ابعاد مراقبتی، نکته مهم، تدوین اهداف به طور دوطرفه و با همکاری بیمار و پرستار است. علاوه بر این، باید پیرامون وظایف و کارهایی که بیمار می تواند به طور مستقل انجام دهد و کارهایی که برای انجام آنها به کمک دیگران نیاز دارد نیز بحث و گفتگو صورت گیرد.
تداوم مراقبت. ارجاع به مراکز مراقبت در خانه، اغلب جهت بررسی تجهیزات موجود در خانه، آموزش به بیمار و ارزیابی وضعیت جسمی و روحی وی، مناسب است. در خلال ملاقات های انجام شده به وسیله پرستار مراقبت در خانه، آموزش های مربوط به شیوه های پیشگیری یا کاهش عوارض احتمالی تقویت می گردند. مناسب بودن محیط خانه از نظر ایمنی و نیز انجام فعالیت های مراقبتی، مورد بررسی قرار می گیرد. تغییرات و نیز اصلاحاتی در محیط خانه داده شده و تجهیزات خاصی فراهم می گردد (بهترر است قبل از آمدن بیمار به خانه، این اقدامات را انجام داد).
پرستار مسئول مراقبت در خانه، تبعیت و پیروی بیمار و خانواده از توصیه های ارایه شده، و نیز استفاده آنها از روش ها و راهکارهای تطابقی را بررسی می کند. استفاده از روش های نامناسب تطابقی نظیر استفاده از الکل و مواد مخدر نیز بررسی می گردد و بیمار و خانواده جهت انجام مشاوره، ارجاع داده می شوند. روش های مناسب و موثر تطابقی تقویت می گردند. پرستار آموزش های قبلی را مرور کرده و نیازهای بیمار را جهت کمک بیشتر با مشکلات جسمی و روانی او، تعیین می کند. در این زمان، اعتماد به نفس و تصویر ذهنی از خود، در بیمار بسیار ضعیف است. افرادی که از حمایت های اجتماعی بالایی برخوردارند، علی رغم معلولیت های جسمی گسترده ای که در آنها ایجاد شده، احساس تندرستی و موفقیت می کنند. به همین دلیل تعیین و ایجاد سیستم های حمایتی بیشتر و استفاده از روش های موثر تطابقی برای هر بیمار می تواند برای پرستار مفید واقع شود.
بیمار نیازمند پیگیری مداوم و مادام العمر به وسیله ی پزشک، فیزیوتراپ و سایر اعضای تیم توان بخشی است. چون نقایص عصبی معمولا پایدار بوده و مشکلات جدید نیز می تواند به وقوع بپیوندد، به این گونه مشکلات باید با سرعت رسیدگی کرد، قبل از آن که آنها نیز به اختلالات جسمی، هزینه های مالی، اتلاف وقت و تخریب روحیه ی بیمار اضافه شوند. در مراکز توان بخشی شغلی، فردی به عنوان مشاور وجود دارد که با بیمار در رابطه با کاریابی یا تعلیم مهارت های تحصیلی و حرفه ای بیشتر همکاری می نماید.
پرستار برای یادآوری نیازم به تداوم برنامه های ارتقای سلامتی و غربالگری به بیماران و اعضای خانواده ها در موقعیتی مناسب قرار داد. در روند ارتقای سلامتی، ارجاع افراد مذکور به مراقبین بهداشتی مربوطه و نیز مراکز تصویربرداری، حائز اهمیت تلقی می گردد.
ارزیابی
برآیندهای مورد انتظار
برآیندهای مورد انتظار می تواند شامل موارد زیر باشد:
1- برخی اشکال حرکتی دوباره برقرار می شوند.
2- کنتراکتور در بیمار به وجود نمی آید.
3- بهداشت و سلامت پوست حفظ می شود.
4- مثانه کنترل شده و عفونت دستگاه ادراری نیز ایجاد نمی گردد.
5- روده تحت کنترل قرار می گیرد.
6- رضایت از فعالیت های جنسی گزارش می شود.
7- در وضعیت تطابق بیمار با محیط و نیز سایر مسایل، بهبود ایجاد می شود.
8- حالت اسپاسم و سفتی کاهش می یابد.
الف) عوامل تسریع کننده را گزارش کند.
ب) از اقدامات کاهش دهنده اسپاسم استفاده کند.
9- تدابیر طولانی مدت مورد نیاز شرح داده می شوند.
10- عوارض به وجود نمی آیند.
پرستاری داخلی و جراحی برونر و سودارث 2010 جلد 14 مغز و اعصاب
