مننژیت
مننژیت(Meningitis) به التهاب(inflammation) لایه های پوشاننده ی مغز و طناب نخاعی اطلاق می شود و علت آن ویروسی و یا باکتریایی است. مننژیت یا علت اولیه ی بستری شدن بیمار در بیمارستان است و یا در طول مدت بستری شدن بیمار در بیمارستان پدید می آید. مننژیت را به دو دسته ی عفونی(septic) و غیر عفونی(aseptic) تقسیم بندی می کنند. در مننژیت های غیر عفونی(aseptic meningitis) ٬ ویروس ها عامل اصلی التهاب به شمار می آیند. این نوع از مننژیت ها می توانند به دنبال بروز لنفوما (lymphoma) ٬ لوسمی(leukemia) یا آبسه مغزی(brain abscess) نیز ایجاد شوند. در مننژیت های عفونی(Septic meningitis) ٬ باکتری ها علت التهاب هستند ٬ عامل نیسریا مننژیتیدیس(Neisseria meningitidis) علت اصلی بروز مننژیت بوده و عوامل هموفیلوس آنفلونزا (Haemophilus influenzae) ٬ و استرپتوکوکوس پنومونیا (pneumoniae Streptococcus) نیز از علل شایع دیگر مننژیت هستند.
احتمال بروز عفونت با نیسریا مننژیتیدیس(N. meningitidis) در میان گروه های پر جمعیت جامعه(dense community groups) نظیر کمپ های دانشجویان(college campuses) و مقر نیروهای ارتشی بیشتر است. اگرچه این نوع عفونت در تمام طول سال می تواند به وقوع بپیوندد اما بیشترین میزان وقوع در زمستان و اوایل بهار دیده می شود.
عواملی که به افزایش خطر بروز مننژیت های باکتریایی کمک می کنند شامل مصرف فرآورده های تنباکو(tobacco) و عفونت های ویروسی دستگاه تنفس فوقانی(viral upper respiratory infection) می باشد که این عفونت ها سبب افزایش مقادیر قطره های ریز تولید شده در دستگاه تنفسی می گردند. اوتیت گوش میانی(Otitis media) و ماستوئیدیت(mastoiditis) نیز خطر بروز مننژیت های باکتریایی را افزایش می دهند ٬ چون در این گونه اختلالات ٬ باکتری ها می توانند از غشای اپیتلیومی(epithelium membrane) عبور کرده و به فضای زیر عنکبوتیه وارد شوند.
در افراد دچار نقایص سیستم ایمنی(immune system deficiencies) نیز خطر بروز مننژیت های باکتریایی بالا است.
پاتوفیزیولوژی(Pathophysiology)
عفونت های مننژی(Meningeal infections) عموما توسط یکی از دو عامل زیر به وجود می آیند:
از طریق جریان خون(bloodstream) و به دنبال بروز یک عفونت دیگر ٬ یا گسترش مستقیم که می تواند پس از بروز آسیب دیدگی های تروماتیک(traumatic injury) استخوان های صورت(facial bones) و یا روش های تهاجمی(invasive procedures) صورت گیرد.
نیسریا مننژیتیدیس(N. meningitidis) در نازوفارنکس(nasopharynx) تجمع پیدا کرده و توسط ترشحات یا آلودگی های ایجاد شده به وسیله ی افشانه ها یا آئروسل ها (aerosol contamination) انتقال می یابند. مننژیت های باکتریایی(bacterial meningitis) یا انواع مننگوکوکی(meningococcal meningitis) آن می توانند به عنوان عفونت های فرصت طلب در بیماران دچار سندرم نقص اکتسابی سیستم ایمنیacquired immunodeficiency syndrome (یا ایدز) و به عنوان یکی از عوارض بیماری لایم(Lyme disease) نیز به وجود آیند. استرپتوکوکوس پنومونیا (S. pneumoniae) شایع ترین عامل به وجود آورنده ی مننژیت های باکتریایی همراه با AIDS است.
به محض آن که ارگانیسم به وجود آورنده ی مننژیت وارد جریان خون شد ٬ از سد خونی –مغزی عبور کرده و در مایع مغزی نخاعی شروع به تکثیر شدن می کند. و شرایط برای ایجاد یک پاسخ التهابی در مننژها فراهم می کند. صرفنظر از عامل به وجود آورنده ٬ شرایط برای التهاب فضای زیر عنکبوتیه و نرم شامه تسهیل می شود.
از آنجایی که فضای اندکی برای گسترش بافت های مذکور در اتاقک کوچک جمجمه(cranial vault) وجود دارد به همین دلیل بروز التهاب سبب افزایش فشار داخل جمجمه ای می شود. مایع مغزی نخاعی در فضای زیر عنکبوتیه ای در حال گردش است ٬ از طرفی سلول های التهابی(inflammatory cellular material) متعلق به بافت های مننژی(meningeal tissue) آسیب دیده نیز به فضای زیر عنکبوتیه ای وارد شده و در آنجا تجمع می یابند. پیش آگهی(prognosis) مننژیت های باکتریایی به ارگانیسم های به وجود آورنده ی(causative organism) آن ٬ شدت عفونت و بیماری و نیز درمان به موقع بستگی دارد. عفونت حاد ناگهانی(acute fulminant) ممکن است با آسیب دیدگی غده ی فوق کلیوی(adrenal damage) ٬ کلاپس جریان خون(circulatory collapse) و همچنین خونریزی گسترده همراه باشد(سندرم واترهاوس-فردریکسن Waterhouse-Friderichsen syndrome). این سندرم به دلیل تخریب بافت اندوتلیال(endothelial damage) و نکروز عروقی(vascular necrosis) توسط باکتری به وجود می آید. عوارض شامل اختلالات بینایی(visual impairment) ٬ ناشنوایی(deafness) ٬ تشنج ٬ فلج ٬ هیدروسفالی و شوک عفونی(septic shock) می باشد.
تظاهرات بالینی(Clinical Manifestations)
سردرد و تب اغلب جزو نشانه های آغازین به شمار می آیند. تب ٬ در تمام طول بیماری بالا باقی می ماند. سردرد یا ضربان دار و یکنواخت است و یا به دلیل تحریک مننژها (meningeal irritation) بسیار شدید می باشد.
تحریک مننژها سبب بروز یک سری علایم شناخته شده در تمامی انواع مننژیت ها می گردد که شامل موارد زیر است:
سفت و دردناک شدن گردن
سفت و دردناک شدن گردن(Nuchal rigidity یا stiff neck) از جمله علایم اولیه است. هرگونه تلاش برای خم کردن(flexion) سر با دشواری صورت می پذیرد که این امر به دلیل اسپاسم عضلات گردن است. در حالت طبیعی ٬ گردن نرم و انعطاف پذیر بوده و بیمار می تواند به آسانی سر و گردن خود را به جلو خم کند.
مثبت بودن علامت کرنیگ(Positive Kernig’s sign)
وقتی بیمار به پشت خوابیده است ٬ پا بر روی شکم خم می شود ٬ در این حالت پا را نمی توان به طور کامل صاف(extended) کرد.
مثبت بودن علامت برودزینسکی(Positive Brudzinski’s sign)
وقتی که گردن بیمار خم میشود (پس از اطمینان از عدم آسیب دیدگی و یا ترومای نخاع گردنی) ٬ زانوان و مفاصل هیپ نیز دچار خمیدگی می شوند ٬ وقتی اندام انتهایی تحتانی یک طرف بدن به طور غیر فعال(passive flexion) خم می شود ٬ حرکات مشابهی در اندام انتهایی طرف قابل مشاهده است. علامت برودزینسکی در مقایسه با علامت کرنیگ شاخص حساس تری برای تشخیص تحریک مننژی به شمار می آید.
فتوفوبی(Photophobia)
فتوفوبی یا حساسیت بیش از حد(extreme sensitivity) نسبت به نور نیز شایع است اما علت آن مشخص نیست.
بثورات پوستی(rash) در نیسریا مننژیتیدیس(N. meningitidis) درخور توجه است. در حدود نیمی از بیمارانی که مبتلا به این نوع از مننژیت هستند دچار ضایعات پوستی می گردند که دامنه ی آن از پتشی های(petechial rash) کوچک همراه با ضایعات پورپورایی(purpuric lesions) تا نواحی وسیع دچار اکیموز(ecchymosis) متغیر است.
عدم تشخیص موقعیت(Disorientation) و اختلال در حافظه(memory impairment) هم در ابتدای روند بیماری شایع هستند. تغییرات به وجود آمده به شدت عفونت و پاسخ فرد به فرآیندهای فیزیولوژیکی بستگی دارد. تظاهرات رفتاری(Behavioral manifestations) نیز شایع می باشد و با پیشرفت بیماری ٬ خواب آلودگی(lethargy) ٬ عدم پاسخ دهی(unresponsiveness) و کما هم به وجود می آید.
تشنج نیز ممکن است رخ دهد و علت آن ٬ تحریک پذیری برخی نواحی مغز است. افزایش ICP در اثر ورم منتشر مغز یا هیدروسفالی پدیدار می شود. علایم اولیه ی افزایش ICP عبارتند از کاهش سطح هوشیاری(decreased level of consciousness) و نقایص حرکتی کانونی(focal motor deficits). اگر ICP کنترل نشود پیش آمدگی(uncus) میانی لوب گیجگاهی(temporal lobe) از طریق چادرینه(tentorium) به داخل ساقه مغزی بیرون زدگی پیدا می کند. بیرون زدگی ساقه مغز رویدادی کشنده بوده و موجب اختلال عملکرد اعصاب جمجمه ای(cranial nerve dysfunction) و افت فعالیت مراکز حیاتی نظیر بصل النخاع می شود.
در 10 درصد بیماران مبتلا به مننژیت های مننگوکوکی(meningococcal meningitis) ٬ عفونت به صورت ناگهانی و همراه با علایم سپتی سمی(septicemia) بروز می نماید. این علایم عبارتند از: بروز تب بالا به صورت ناگهانی ٬ ضایعات پورپوریک(purpuric lesions) وسیع(روی صورت و اندام های انتهایی) ٬ شوک و اختلالات انعقادی داخل عروقی منتشر disseminated intravascular (DIC). ممکن است مرگ ظرف چند ساعت پس از بروز عفونت رخ دهد.
بررسی و یافته های تشخیصی
وقتی که نشانه های بالینی دال بر بروز مننژیت می باشند ٬ به منظور تعیین ارگانیسم بیماری زا از تست های تشخیصی استفاده می کنند. برای تشخیص جابجایی محتویات مغز(که باعث فتق مغزی می شوند) ٬ از MRI یا سی تی اسکن قبل از انجام LP استفاده می کنند. کشت باکتریایی(bacterial culture) و نیز رنگ آمیزی(Gram staining) مایع مغزی نخاعی و خون از جمله تست های تشخیصی کلیدی به شمار می آیند. مطالعات مایع مغزی نخاعی نشان دهنده ی گلوکز پایین ٬ سطح بالای پروتئین و تعداد زیاد گلبول های سفید خون می باشند. رنگ آمیزی گرم ٬ امکان شناسایی سریع باکتری سببی و آغاز درمان آنتی بیوتیکی مناسب را فراهم می آورد.
پژوهشگران در مورد مننژیت های باکتریایی بزرگسالان از روش نمره دهی به خطر در کنار بالین بیمار استفاده می کنند. خطراتی که با نتایج مطلوب همراه می باشند عبارتند از: سن بالا ٬ ضربان های قلب بیشتر از 120 bpm ٬ نمره پایین معیار کمای گلاسکو ٬ فلج اعصاب جمجمه ای و رنگ آمیزی گرم مثبت یک ساعت پس از بستری شدن بیمار در بیمارستان.
پیشگیری
کمیته ی مشاور در امور ایمن سازی ٬ وابسته به مراکز کنترل و پیشگیری بیماری ها پیشنهاد می کند که به تمام نوجوانانی که وارد دبیرستان می شوند و به دانشجویان سال اول دانشگاه ها که در خوابگاه زندگی می کنند واکسن کونژوگه ی مننگوکوکی تزریق می گردد. دانشجویان سال اول مقیم در خوابگاه های دانشجویی ٬ سه برابر بیشتر از مردم عادی و یا دانشجویانی که در خوابگاه زندگی نمی کنند با خطر مننژیت مننگوکوکی رو به رو هستند. اکثر ایالت ها در آمریکا ٬ آموزش در مورد مننژیت های مننگوکوکی و چگونگی دسترسی به واکسن آن را اجباری کرده اند تا خانواده ها بتوانند آگاهانه تصمیم بگیرند.
افرادی که در تماس نزدیک با بیمار دچار مننژیت مننگوکوکی بوده اند ٬ باید تحت درمان آنتی میکروبیال کموپروفیلاکتیک(antimicrobial chemoprophylaxis) با استفاده از داروهایی نظیر ریفامپین rifampin (ریفادین Rifadin) ٬ سیپروفلوکسازین هیدروکلراید ciprofloxacin hydrochloride (سیپرو Cipro) و نیز سفتریاکسون سدیم ceftriaxone sodium (روسفین Rocephin) قرار گیرند. درمان باید 24 ساعت پس از تماس فرد با بیمار آغاز شود. تاخیر در آغاز درمان ٬ میزان اثر بخشی درمان پروفیلاکسی(prophylaxis) را محدود می کند. برای فردی که با بیمار دچار عفونت مننگوکوکی(meningococcal infection) زندگی می کند باید علاوه بر درمان آنتی بیوتیکی کموپروفیلاکسی(antibiotic chemoprophylaxis) ٬ از واکسیناسیون به عنوان کمکی نیز استفاده کرد.
باید کودکان و بزرگسالان در معرض خطر را به انجام واکسیناسیون ترغیب نمود تا از بروز مننژیت در نتیجه ی ارگانیسم های هموفیلوس آنفلونزا (H. influenzae) و استرپتوکوک پنومونی(S. pneumoniae) ٬ پیشگیری شود.
تدابیر پزشکی(Medical Management)
رسیدگی به بیمار هنگامی موفقیت آمیز خواهد بود که از آنتی بیوتیکی استفاده شود که با غلظت مناسب خود از سد خونی مغزی به فضای زیر عنکبوتیه عبور نموده و در نتیجه از تکثیر شدن و ازدیاد باکتری ها جلوگیری به عمل آورد. آنتی بیوتیک های پنی سیلین (مانند آمپیسیلین ampicillin ٬ پیپراسیلسن piperacillin) یا یکی از سفالوسپورین ها cephalosporins (مانند سفتریاکسون سدیم ceftriaxone sodium ٬ سفوتاکسیم سدیم cefotaxime sodium) ممکن است استفاده شوند.
وانکومایسین هیدروکلراید(Vancomycin hydrochloride) به تنهایی یا در ترکیب با ریفامپین(rifampin) ممکن است استفاده شود در صورتی که استرین های پایدار باکتری ها شناسایی شود. دوز بالایی از آنتی بیوتیک مناسب به صورت تزریق داخل وریدی IV تجویز می شود.
تحقیقات نشان داده اند که دگزامتازون(Dexamethasone) می تواند به عنوان درمان کمکی(adjunct therapy) در درمان مننژیت های باکتریایی حاد(acute bacterial meningitis) و مننژیت های پنوموکوکی(pneumococcal meningitis) سودمند واقع شود ٬ البته اگر 15 تا 20 دقیقه قبل از اولین دوز آنتی بیوتیک داده شده و به مدت 4 روز هر 6 ساعت مورد استفاده قرار می گیرد. مطالعات اخیر حاکی از آنند که دگزامتازون موجب بهبود نتایج در بزرگسالان گردیده و خطر خونریزی های گوارشی(gastrointestinal bleeding) را افزایش نداده است.
دهیدراسیون یا شوک را نیز می توان با افزایش حجم مایعات(fluid volume expanders) درمان کرد. تشنج را که در مراحل ابتدایی بیماری به وقوع می پیوندند با فنی تویین (دیلانتین) کنترل می کنند. درمان افزایش ICP نیز ضروری می باشد.
تدابیر پرستاری(Nursing management)
بیماری فرد ممکن است جدی باشد ٬ بنابراین بسیاری از تدابیر پرستاری(nursing interventions) باید با تدابیر اتخاذ شده به وسیله پزشک ٬ متخصص درمان های تنفسی(respiratory therapist) و دیگر اعضای تیم بهداشتی به طور مشترک(collaborative) انجام گیرد. ایمنی و سلامت بیمار به نوع و تشخیص و قضاوت پرستاران بستگی دارد. وضعیت عصبی(Neurologic status) و علایم حیاتی(vital signs) باید به صورت مداوم مورد بررسی قرار گیرند. برای شناسایی سریع به تنفس کمکی در مواردی که بالارفتن ICP ٬ ساقه مغزی را در معرض خطر قرار داده نیاز است. از پالس اکسی متری(Pulse oximetry) و تعیین مقادیر گازهای خونی شریانی(arterial blood gas) نیز استفاده می کنند. برای حفظ اکسیژن رسانی کافی به بافت ها باید به قراردادن لوله ی داخل نایی دارای کاف مخصوص tube cuffed endotracheal (یا تراکئوتومی tracheotomy) و تنفس مصنوعی(mechanical ventilation) اقدام کرد. فشار خون را برای بررسی شروع شوک که می تواند مقدمه ی نارسایی قلبی یا تنفسی باشد معمولا با کمک مسیرهای شریانی تحت مراقبت دقیق قرار می دهند. مایعات داخل وریدی(intravenous fluid) را سریعا برای بیمار آغاز می کنند ٬ اما باید مراقبت های لازم به عمل آید تا از ورود بیش از حد مایع(fluid overload) به داخل بدن جلوگیری شود. تب نیز باعث افزایش کار قلب(heart workload) و متابولیسم مغزی می شود. در پاسخ به افزایش نیازهای متابولیک مغز ٬ ICP بالا می رود. بنابراین باید هرچه سریعتر جهت کاهش دمای بدن اقدام نمود.
دیگر مراقبت های پرستاری حائز اهمیت عبارتند از:
- باید بیمار را از آسیب دیدگی های ناشی از فعالیت های تشنجی یا بروز تغییر در وضعیت هوشیاری محافظت نمود.
- وزن روزانه بدن ٬ الکترولیت های سرم ٬ حجم ٬ وزن مخصوص و اسمولاریته ی ادرار باید به دقت کنترل شوند به ویژه اگر ظن وجود سندرم ترشح نامناسب هورمون ضد ادراری(SIADH) وجود داشته باشد.
- از عوارضی که در اثر عدم تحرک(immobility) ایجاد می شوند(مثل زخم های فشاری pressure ulcers و پنومونی pneumonia) باید پیشگیری کرد.
- تا 24 ساعت پس از آغاز درمان با آنتی بیوتیک ها ٬ اقدامات احتیاطی مربوط به کنترل عفونت باید رعایت شود(ترشحات دهان و نیز بینی می توانند عفونی باشند).
هر نوع بیماری ناگهانی و بحرانی ممکن است برای خانواده مصیبت آمیز باشد. از آنجا که در مننژیت اغلب وضعیت بیمار بحرانی بوده و پیش آگهی محفوظ نگاه داشته می شود لذا باید خانواده را از وضعیت بیمار مطلع نمود و به آنها اجازه داد تا به تناوب بیمار را ملاقات کنند تا شرایط برای تطابق بیمار و خانواده تسهیل گردد. نقش مهم پرستار حمایت از بیمار و نیز کمک به خانواده جهت شناسایی دیگر افرادی است که می توانند در طول این بحران به آنها کمک کنند.
